Homem, 71 anos, portador de cirrose hepática Child B
por esteato-hepatite não alcoólica, apresenta desorientação e sonolência há 24 horas. Faz uso de furosemida,
espironolactona, propranolol e lactulose. Exame físico:
escala de coma de Glasgow = 11 (abertura ocular = 3;
melhor resposta verbal = 3; melhor resposta motora = 5);
presença de flapping; exame abdominal com ascite não
tensa e toque retal com melena. Exames laboratoriais
evidenciam Hb = 8,9 g/dL e eletrólitos sem alterações.
Realizada paracentese diagnóstica com achado de 230
leucócitos por mm3, sendo 70% de neutrófilos.
Considerando a apresentação clínica, assinale a alternativa que apresenta o fator desencadeante mais provável.

Question

Homem, 71 anos, portador de cirrose hepática Child B
por esteato-hepatite não alcoólica, apresenta desorientação e sonolência há 24 horas. Faz uso de furosemida,
espironolactona, propranolol e lactulose. Exame físico:
escala de coma de Glasgow = 11 (abertura ocular = 3;
melhor resposta verbal = 3; melhor resposta motora = 5);
presença de flapping; exame abdominal com ascite não
tensa e toque retal com melena. Exames laboratoriais
evidenciam Hb = 8,9 g/dL e eletrólitos sem alterações.
Realizada paracentese diagnóstica com achado de 230
leucócitos por mm3, sendo 70% de neutrófilos.
Considerando a apresentação clínica, assinale a alternativa que apresenta o fator desencadeante mais provável. Alternativa A: Peritonite bacteriana espontânea. Ou Alternativa B: Hemorragia digestiva alta. Ou Alternativa C: Excesso de diuréticos. Ou Alternativa D: Gastroenterocolite aguda. Ou Alternativa E: Constipação intestinal.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Hemorragia digestiva alta. Gabarito: BFundamento decisivo: Em cirrótico com encefalopatia hepática, o precipitante mais provável é o que está objetivamente demonstrado no caso: melena ao toque retal associada a hemoglobina de 8,9 g/dL sustenta hemorragia digestiva, e sangue no lúmen intestinal aumenta a carga nitrogenada e a produção de amônia, mecanismo clássico de precipitação da encefalopatia; por isso, a alternativa correta é hemorragia digestiva alta.Tema central: Precipitante da encefalopatiaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o líquido ascítico não preenche critério de peritonite bacteriana espontânea. O parâmetro decisivo é neutrófilos no líquido ascítico, não leucócitos totais. Com 230 leucócitos/mm3 e 70% de neutrófilos, o valor absoluto é 161 neutrófilos/mm3, abaixo de 250/mm3. Portanto, o enunciado não sustenta PBE como fator desencadeante.BCertaA alternativa B está correta porque há evidência direta de sangramento digestivo no enunciado: melena e anemia. Em paciente cirrótico com desorientação, sonolência e flapping, isso explica tecnicamente a encefalopatia hepática por aumento da carga proteica/nitrogenada intestinal, com maior geração e absorção de amônia e outros neurotóxicos. Entre os precipitantes clássicos, este é o único sustentado por achado objetivo claro no caso.CErradaEstá errada porque excesso de diuréticos pode precipitar encefalopatia por hipovolemia, alcalose ou distúrbios hidroeletrolíticos, mas faltam elementos clínicos e laboratoriais que sustentem essa hipótese. O enunciado informa eletrólitos sem alterações e não traz sinais de desidratação, piora renal ou hipovolemia. Além disso, existe uma causa documentada mais forte: sangramento digestivo.DErradaEstá errada porque não há quadro compatível com gastroenterocolite aguda. Faltam diarreia, febre, vômitos, dor abdominal típica ou outro contexto de infecção intestinal. Melena não caracteriza gastroenterocolite e, neste caso, aponta para sangramento digestivo.EErradaEstá errada porque constipação é precipitante possível de encefalopatia hepática, mas não foi demonstrada. Não há relato de obstipação, redução de evacuações ou fecaloma. O uso prévio de lactulose torna essa hipótese menos provável no contexto apresentado, e o caso já oferece um precipitante objetivo: melena com anemia por sangramento digestivo.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: supervalorizar a paracentese sem calcular neutrófilos absolutos para PBE e ignorar que melena é o dado objetivo mais forte para o precipitante da encefalopatia.Dica para questões semelhantesEm encefalopatia hepática, procure primeiro o precipitante que está documentado por achado objetivo, não apenas um fator clássico possível.Na suspeita de PBE, calcule neutrófilos absolutos no líquido ascítico; leucócitos totais isolados não fecham o diagnóstico.Melena em cirrótico com rebaixamento do sensório favorece sangramento digestivo como desencadeante pelo aumento da carga nitrogenada intestinal.Hipótese de diurético como precipitante exige suporte clínico ou laboratorial, como hipovolemia ou distúrbio eletrolítico.

Homem, 71 anos, portador de cirrose hepática Child B por es...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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