Mulher, 44 anos, é atendida no pronto-socorro com quadro de ...
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Ano: 2024
Banca:
VUNESP
Órgão:
Prefeitura de Peruíbe - SP
Prova:
VUNESP - 2024 - Prefeitura de Peruíbe - SP - Médico |
Q4196771
Medicina
Mulher, 44 anos, é atendida no pronto-socorro com quadro de dispneia de 3 dias de evolução. Refere histórico
de doença do refluxo gastroesofágico e constipação
intestinal crônica. Nega sintomas gripais, coriza, tosse, dor torácica ou febre. Exame físico: FC = 95 bpm;
PA = 130x70 mmHg; SpO2
= 94% com cateter nasal de
2 L; nota-se distensão venosa jugular; ausculta cardíaca
com bulhas rítmicas, com galope por 4ª
bulha (B4);
ausculta pulmonar com crepitações bibasais; pele espessada em ambas as mãos, estendendo-se até os cotovelos, além de tórax e parte do abdome. Exames complementares: troponina sérica normal; ECG: ritmo sinusal,
com sobrecarga de ventrículo esquerdo e inversão da
onda T nas derivações DII, DIII, V4 e V5.
A etiologia mais provável do quadro cardíaco é
A etiologia mais provável do quadro cardíaco é
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: O critério que resolve a questão é reconhecer esclerose sistêmica cutânea difusa pelo espessamento cutâneo proximal associado a refluxo e dismotilidade intestinal, e então identificar que o quadro cardíaco descrito é de ventrículo rígido com disfunção diastólica/restritiva: B4, turgência jugular, crepitações bibasais, troponina normal e alterações inespecíficas de repolarização. Na esclerose sistêmica, esse padrão é classicamente explicado por fibrose miocárdica, o que conduz à alternativa C.
Tema central: Esclerose sistêmica com fibrose miocárdica
Análise das alternativas
A
Errada
Hipertensão arterial não é a etiologia mais provável porque o enunciado não oferece história de hipertensão crônica nem elementos que a coloquem como causa principal do quadro. Embora sobrecarga de VE e B4 possam aparecer em cardiopatia hipertensiva, aqui existe um fenótipo sistêmico claro de esclerose sistêmica com mecanismo cardíaco característico. O critério decisivo é que a doença sistêmica do tecido conjuntivo explica de forma mais direta e específica a disfunção diastólica e a congestão.
B
Errada
Miocardite aguda fica enfraquecida pela ausência de contexto infeccioso ou inflamatório, pela negação de sintomas gripais e pela troponina normal. Além disso, o conjunto clínico aponta para processo crônico fibrótico ligado à esclerose sistêmica, não para injúria miocárdica aguda inflamatória. Dispneia e alteração de onda T, isoladamente, não sustentam miocardite quando o restante do caso favorece outra etiologia.
C
Certa
A alternativa C está correta porque integra a doença de base e o tipo de repercussão cardíaca esperado. O enunciado sugere esclerose sistêmica difusa pelo espessamento cutâneo em mãos com extensão proximal, tórax e abdome, além de refluxo gastroesofágico e constipação por dismotilidade. Nesse contexto, o acometimento cardíaco clássico é lesão microvascular crônica com fibrose intersticial do miocárdio, causando rigidez ventricular, disfunção diastólica, B4 e sinais congestivos. A troponina normal e a ausência de contexto viral ou dor torácica afastam injúria miocárdica aguda como explicação principal. O ECG com sobrecarga de VE e inversão de T não define etiologia isoladamente, mas é compatível com acometimento estrutural miocárdico.
D
Errada
Pericardite constritiva não é a melhor explicação porque o caso não traz achados pericárdicos específicos nem antecedente sugestivo, e o padrão semiológico favorece rigidez do miocárdio. A presença de B4 apoia ventrículo pouco complacente por acometimento miocárdico; na constrição pericárdica, a limitação é extracardíaca, e esse não é o achado esperado como eixo do raciocínio. A turgência jugular isoladamente não permite trocar miocardiopatia restritiva/fibrótica por constrição pericárdica.
E
Errada
Disfunção cardíaca microvascular, no sentido de síndrome X, tipicamente se apresenta como síndrome anginosa com evidência de isquemia sem obstrução coronária significativa, e não como insuficiência cardíaca congestiva com B4 e sinais de baixa complacência ventricular. A questão até traz o mecanismo microvascular da esclerose sistêmica, mas a consequência clínica cobrada é a fibrose miocárdica com disfunção diastólica. Confundir mecanismo microvascular com diagnóstico de síndrome X é o erro desta alternativa.
Pegadinha da questão
A banca mistura achados inespecíficos como sobrecarga de VE e inversão de T, que podem induzir hipertensão, isquemia ou miocardite, com pistas sistêmicas decisivas de esclerose sistêmica; o acerto depende de priorizar o fenótipo clínico global e reconhecer que, nesse contexto, o padrão cardíaco é de fibrose miocárdica com disfunção diastólica.
Dica para questões semelhantes
- Quando o enunciado trouxer espessamento cutâneo proximal, refluxo e dismotilidade intestinal, pense primeiro em esclerose sistêmica antes de interpretar o coração de forma isolada.
- B4, turgência jugular e crepitações apontam para ventrículo rígido e disfunção diastólica; em doença sistêmica fibrótica, isso favorece acometimento miocárdico primário.
- Troponina normal não exclui doença cardíaca relevante, mas reduz a probabilidade de injúria miocárdica aguda inflamatória ou isquêmica como causa principal.
- Não use alteração de repolarização ou sobrecarga de VE no ECG para definir etiologia sozinhas; elas precisam ser lidas junto do contexto clínico.
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