Leia o caso a seguir.
Paciente do sexo feminino, 44 anos, iniciou fenômeno de
Raynaud e artralgias há três anos, notando espessamento
progressivo da pele há um ano. Nega dispneia, disfagia ou
alteração do ritmo intestinal. Ao exame físico apresenta sinais
de espessamento cutâneo de dedos e dorso das mãos e
fenômeno de Raynaud, sem outras alterações. Exames: FAN
1/160 padrão centromérico. Ecocardiograma, prova de função
pulmonar e tomografia de tórax sem alterações.
A partir do caso apresentado, qual o tratamento adequado,
nesse momento, para a paciente?

Question

Leia o caso a seguir.
Paciente do sexo feminino, 44 anos, iniciou fenômeno de
Raynaud e artralgias há três anos, notando espessamento
progressivo da pele há um ano. Nega dispneia, disfagia ou
alteração do ritmo intestinal. Ao exame físico apresenta sinais
de espessamento cutâneo de dedos e dorso das mãos e
fenômeno de Raynaud, sem outras alterações. Exames: FAN
1/160 padrão centromérico. Ecocardiograma, prova de função
pulmonar e tomografia de tórax sem alterações.
A partir do caso apresentado, qual o tratamento adequado,
nesse momento, para a paciente?  Alternativa A: Pulsoterapia mensal de ciclofosfamida e nifedipina. Ou Alternativa B: Pulsoterapia mensal de ciclofosfamida e prednisona. Ou Alternativa C: Metotrexato e prednisona. Ou Alternativa D: Metotrexato e anlodipino.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Metotrexato e anlodipino. Gabarito: DFundamento decisivo: O ponto decisivo é que a paciente tem esclerose sistêmica cutânea limitada inicial sem acometimento visceral relevante: Raynaud e espessamento cutâneo distal, com ecocardiograma, função pulmonar e tomografia de tórax normais. Nesse cenário, não há indicação de ciclofosfamida; a conduta se baseia em bloqueador de canal de cálcio para o Raynaud e opção imunomoduladora menos tóxica para pele/artralgia, como metotrexato.Tema central: Esclerose sistêmica cutânea limitadaAnálise das alternativasAErradaO erro está na ciclofosfamida. Nifedipina seria apropriada para Raynaud, mas a paciente não tem doença intersticial pulmonar nem outro acometimento visceral grave que sustente pulsoterapia mensal de ciclofosfamida. Os exames cardiopulmonares normais excluem o principal fundamento dessa escolha.BErradaA alternativa erra em dois pontos: ciclofosfamida sem indicação orgânica grave e prednisona em esclerose sistêmica cutânea limitada sem acometimento visceral. Corticoide sistêmico não é tratamento-padrão para Raynaud nem para espessamento cutâneo isolado nesse contexto e ainda tem perfil desfavorável pelo risco de crise renal esclerodérmica.CErradaO metotrexato é compatível com o componente cutâneo/articular, mas a alternativa continua errada porque substitui o tratamento do Raynaud por prednisona. O Raynaud pede vasodilatador, tipicamente bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico, e o corticoide sistêmico deve ser evitado como rotina na esclerose sistêmica pelo risco renal e por não atuar como tratamento adequado do vasoespasmo periférico.DCertaA alternativa D é a adequada porque reúne duas medidas compatíveis com o caso. O anlodipino, por ser bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico, é apropriado para o fenômeno de Raynaud. O metotrexato é uma opção para doença cutânea inicial e artralgias na esclerose sistêmica. Como não há evidência de acometimento pulmonar, cardíaco ou gastrointestinal, não há motivo para ciclofosfamida, e a alternativa também evita corticoide sistêmico, que não é tratamento de rotina nesse cenário e pode aumentar o risco de crise renal esclerodérmica.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que toda esclerose sistêmica exige imunossupressão agressiva e aceitar prednisona por analogia com outras doenças reumatológicas. Aqui, o ponto decisivo não é o autoanticorpo isoladamente, mas a ausência de acometimento visceral; por isso a alternativa com vasodilatador mais metotrexato é a adequada, e a com nifedipina mais ciclofosfamida continua errada por causa da ciclofosfamida.Dica para questões semelhantesEm esclerose sistêmica, primeiro defina se há acometimento visceral relevante; isso separa manejo órgão-dirigido de imunossupressão agressiva.Raynaud na esclerose sistêmica aponta para bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico, como nifedipina ou anlodipino.Metotrexato pode ser compatível com doença cutânea inicial e artralgias quando não há órgão-alvo grave.Corticoide sistêmico não deve ser aceito automaticamente nessa doença, porque não é rotina para esse cenário e pode aumentar risco de crise renal esclerodérmica.

Leia o caso a seguir. Paciente do sexo feminino, 44 anos, i...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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