Comentário da Questão – Médico Clínico

Tema central: O tema principal aqui é o diagnóstico etiológico do derrame pleural sanguinolento em paciente idoso, correlacionando sinais clínicos, exame do líquido pleural e conhecimento sobre as principais causas desse tipo de derrame.

Justificativa da Alternativa Correta (D): Tumor maligno no espaço pleural

O quadro clínico — dispneia e tosse progressivas em um idoso, associadas a um derrame pleural francamente sanguinolento — é altamente sugestivo de malignidade. Tumores (principalmente câncer de pulmão, de mama, linfomas) são causas frequentes de derrame pleural sanguinolento em idoso. O líquido maligno costuma ter aspecto hemático devido à invasão tumoral dos vasos pleurais, o que diferencia de outras causas de derrame.

De acordo com o Manual MSD, “o câncer é uma das principais causas de derrame pleural exsudativo, com frequência apresentando líquido sanguinolento”. E o Instituto Nacional de Câncer dos EUA lista como principais causadores o câncer de pulmão e de mama.

Análise das Alternativas Incorretas:

A) Embolia pulmonar com infarto de pulmão: Apesar de PE poder causar derrame hemático, é menos provável no quadro subagudo-progressivo (semanas), predominando apresentações mais agudas e outras manifestações, como dor pleurítica e hemoptise.

B) Ruptura de dissecção de aorta: Quadro agudo, cursando com instabilidade hemodinâmica e dor torácica súbita — não compatível com um quadro de evolução lenta como descrito.

C) Ruptura do ducto torácico com quilotórax: Quilotórax tipicamente produz líquido pleural leitoso, rico em triglicerídeos, e não sanguinolento.

E) Derrame parapneumônico: Mais comum em jovens, não costuma ter aspecto hemático acentuado, pois o líquido tem predominância purulenta ou serosa.

Estrategia para provas: Em pacientes idosos, sempre valorize sintomas respiratórios arrastados e derrame pleural hemático — fique atento para neoplasia! Atenção para não confundir com causas infecciosas ou vasculares, geralmente de evolução mais rápida.

Referencia: O Harrison's Principles of Internal Medicine recomenda: “Em indivíduos maiores de 60 anos com derrame pleural sanguinolento, sempre excluir malignidade.”

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