Tema central: profilaxia do tétano pós-exposição em ferimento contaminado (terra/grama), considerando histórico vacinal e tempo desde o último reforço.

Resposta correta: A – iniciar a profilaxia com vacina

Justificativa: O paciente teve ferimento profundo com material orgânico e terra, caracterizando ferida suja/maior risco. Ele refere três doses prévias (esquema básico completo) e reforço há 7 anos. Pelos protocolos (Ministério da Saúde/PNI, CDC/ACIP, OMS), em feridas sujas deve-se aplicar reforço com dT/dTpa quando a última dose foi há ≥ 5 anos. Imunoglobulina antitetânica (TIG) não é indicada porque o esquema está completo. Assim, a conduta é reforço vacinal imediato (preferencialmente dTpa se disponível; alternativa dT).

Estratégia de prova: 1) Classifique a ferida: limpa vs suja. 2) Verifique número de doses prévias. 3) Cheque o intervalo desde o último reforço: suja ≥5 anos → reforço; limpa ≥10 anos → reforço. TIG só se esquema desconhecido/incompleto ou imunodeficiência grave.

Análise das alternativas incorretas

B - “Apenas lavar com água e sabão.” Higienizar e desbridar são fundamentais, mas não substituem a imunoprofilaxia. Em ferida suja com último reforço há 7 anos, é obrigatório o reforço vacinal. Diretrizes: MS/PNI; CDC 2024; OMS.

C - “Vacina e soro/imunoglobulina.” A TIG é indicada em feridas sujas quando o paciente tem 0–2 doses ou esquema desconhecido, ou em imunodeficiência grave. Como este paciente tem esquema completo, apenas reforço vacinal é necessário. TIG acrescentaria risco/custo sem benefício.

D - “Imunoglobulina apenas.” Além de não indicada neste contexto, ainda omitiria o reforço vacinal, que é essencial para memória imunológica de longo prazo. Quando TIG é indicada, ela complementa e não substitui a vacina.

Fisiopatologia resumida: Clostridium tetani (esporos no solo) penetra em feridas sujas/profundas; em ambiente anaeróbio produz tetanospasmina, neurotoxina que bloqueia neurotransmissores inibitórios → rigidez e espasmos. A vacina induz anticorpos antitoxina; a TIG fornece imunidade passiva imediata quando necessária.

Condutas práticas associadas: irrigação e desbridamento da ferida; avaliar necessidade de antibióticos por critérios clínicos (não são profilaxia para tétano); aplicar dT/dTpa IM em local distinto da TIG quando esta for indicada (dose TIG habitual: 250 UI IM).

Referências: Ministério da Saúde – Calendário/Manual de Imunizações; CDC/ACIP 2024 – Tetanus Prophylaxis in Wound Management; OMS – Tetanus vaccine position paper.

Dica de prova: viu “ferida suja” + “último reforço ≥5 anos” + “esquema completo”? → apenas reforço vacinal.

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A resposta correta é a alternativa A - iniciar a profilaxia com vacina por se tratar de um ferimento contaminado. Para explicar a razão, é importante compreender o risco de infecção pelo Clostridium tetani, que é o agente causador do tétano, em ferimentos contaminados com terra e matéria orgânica. Considerando que o paciente A. tem um histórico de três doses de vacina antitetânica e um reforço administrado há 7 anos, ele teoricamente teria uma certa imunidade residual. No entanto, devido à natureza e à contaminação do ferimento, é recomendável reforçar essa imunidade com uma dose de vacina, para estimular a resposta imune e prevenir a doença. As outras opções são menos apropriadas: a opção B é inadequada, pois embora a limpeza seja importante, ela não é suficiente para a prevenção do tétano em um ferimento dessa natureza. A opção C excede a necessidade, pois a administração de soro ou imunoglobulina é geralmente indicada quando o paciente não tem um histórico de vacinação conhecido ou é inadequado - o que não é o caso aqui. A opção D também não é ideal, pois a administração de imunoglobulina é desnecessária para alguém com um histórico de imunização e um reforço há menos de 10 anos, desde que não haja outra razão clínica (como imunossupressão grave) para considerar esse paciente como não protegido.