Paciente J.S., 70 anos, 68 kg, portador de fibrilação atrial crônica, insuficiência cardíaca
(FEVE 35%) e insuficiência renal (ClCr 28 mL/min), em uso de digoxina 0,25 mg/dia (para
controle de ritmo); furosemida 40 mg/dia; varfarina 5 mg/dia (INR alvo 2,0–3,0). Na última
consulta, queixava-se de náuseas, visão turva e confusão mental. Exames revelaram:
Digoxinemia: 3,2 ng/mL (valor terapêutico: 0,5–1,0 ng/mL); Potássio sérico: 2,8 mEq/L
(hipocalemia); INR: 4,1. Considerando a farmacocinética da digoxina e sua margem
terapêutica estreita, assinale a alternativa correta sobre o manejo deste caso:

Question

Paciente J.S., 70 anos, 68 kg, portador de fibrilação atrial crônica, insuficiência cardíaca
(FEVE 35%) e insuficiência renal (ClCr 28 mL/min), em uso de digoxina 0,25 mg/dia (para
controle de ritmo); furosemida 40 mg/dia; varfarina 5 mg/dia (INR alvo 2,0–3,0). Na última
consulta, queixava-se de náuseas, visão turva e confusão mental. Exames revelaram:
Digoxinemia: 3,2 ng/mL (valor terapêutico: 0,5–1,0 ng/mL); Potássio sérico: 2,8 mEq/L
(hipocalemia); INR: 4,1. Considerando a farmacocinética da digoxina e sua margem
terapêutica estreita, assinale a alternativa correta sobre o manejo deste caso: Alternativa A: A varfarina aumenta a concentração sérica da digoxina por competir pela mesma via de
biotransformação hepática (CYP3A4), justificando a digoxinemia elevada. Ou Alternativa B: A interação entre digoxina e furosemida é irrelevante, pois ocorre apenas a nível de absorção
gastrointestinal, não afetando a distribuição ou excreção da digoxina. Ou Alternativa C: A digoxina possui margem terapêutica estreita (0,5–1,0 ng/mL) e seu acúmulo no caso foi
causado pela insuficiência renal (redução da excreção) e hipocalemia (aumento da sensibilidade
aos efeitos tóxicos). Ou Alternativa D: A redução da dose de digoxina para 0,125 mg/dia e a correção da hipocalemia são suficientes
para resolver a toxicidade, pois a insuficiência renal não altera significativamente a meia-vida do
fármaco. Ou Alternativa E: A hipocalemia potencializa a ligação da digoxina aos receptores da Na+/K+ ATPase,
aumentando seu efeito terapêutico sem risco de toxicidade, desde que mantida a digoxinemia < 5
ng/mL.

Kayo Duarte · Accepted Answer

Alternativa [C] A digoxina possui margem terapêutica estreita (0,5–1,0 ng/mL) e seu acúmulo no caso foi
causado pela insuficiência renal (redução da excreção) e hipocalemia (aumento da sensibilidade
aos efeitos tóxicos). Os principais fatores de risco para toxicidade com digoxina são justamente: insuficiência renal, o que compromete a excreção do fármaco, e a hipocalemia (baixo potássio) pois, por competirem pelo mesmo sítio de ligação, o potássio baixo acaba disponibilizando mais fármaco ligado ao sitio de ação.

Paciente J.S., 70 anos, 68 kg, portador de fibrilação atrial...

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