Tema central: correlação entre achados semiológicos e ecocardiográficos para identificar a valvopatia.

Alternativa correta: A – Insuficiência mitral (IM)

Por quê? O conjunto “fadiga/dispneia aos esforços” + ictus deslocado e hiperdinâmico + sopro holossistólico alto (sopro pansistólico, em geral no ápice, timbre alto e irradiado para axila) + aumento do átrio esquerdo (AE) e ventrículo esquerdo (VE) hiperdinâmico apontam fortemente para IM crônica significativa, com sobrecarga de volume do VE e dilatação do AE. O desdobramento amplo de B2 pode ocorrer por A2 mais precoce (tempo de ejeção reduzido) e/ou fatores hemodinâmicos. A “elevação abrupta do pulso” traduz upstroke rápido por débito sistólico aumentado em VE hiperdinâmico, achado compatível com IM compensada (diferente de pulso em martelo d’água típico da insuficiência aórtica).

Estratégia para a prova: foque em três pistas-chave para IM: 1) murmúrio holossistólico de alta frequência no ápice; 2) AE aumentado ao eco; 3) VE hiperdinâmico por sobrecarga de volume. Se o enunciado mencionar “pulso amplo”, confira o timing do sopro: IM é sistólica; insuficiência aórtica tem sopro diastólico.

Exames e confirmação: Ecocardiograma com Doppler demonstrando jato regurgitante para AE, parâmetros de gravidade (vena contracta, área efetiva do orifício regurgitante/EROA, volume e fração regurgitantes) e avaliação de tamanho/função do VE e AE. Pode haver B3 à ausculta. Referência: Diretrizes AHA/ACC 2020/2023 e ESC/EACTS 2021; Harrison’s; UpToDate.

Por que as outras estão incorretas?

B – Estenose aórtica: tipicamente sopro ejetivo crescendo-decrescendo em foco aórtico, irradiação para carótidas, pulso parvus et tardus (lento e de baixa amplitude), não holossistólico de alta frequência. VE tende a hipertrofia concêntrica, não necessariamente “hiperdinâmico”.

C – Estenose tricúspide: murmúrio diastólico em borda esternal inferior direita/esquerda, aumenta com inspiração (sinal de Carvallo), com achados de congestão sistêmica. Não explica AE aumentado e sopro holossistólico apical.

D – Insuficiência aórtica: sopro diastólico em decrescendo, pulso em martelo d’água e pressão de pulso ampla, com VE dilatado predominante. O enunciado descreve sopro sistólico holossistólico e aumento do AE, mais compatível com IM.

E – Estenose mitral: murmúrio diastólico em ruflar com estalo de abertura e S1 hiperfonética; aumenta AE, mas não cursa com sopro holossistólico alto nem VE hiperdinâmico.

Conduta (resumo para fixação): IM primária grave sintomática ou com disfunção do VE (FEVE ≤60% ou diâmetro sistólico ≥40 mm) → correção cirúrgica/valvular é indicada; em IM aguda grave, reduzir pós-carga e estabilizar até intervenção. Baseado em AHA/ACC 2020/2023 e ESC 2021.

Pegadinha: “pulso abrupto” pode levar à insuficiência aórtica; lembre-se de checar o timing do sopro e qual câmara está aumentada no eco (IM: AE; IAo: VE).

Gabarito: Insuficiência mitral (A).

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A resposta correta para a questão é a alternativa A - Insuficiência mitral. Para entender essa escolha, é necessário analisar os sintomas e os achados clínicos descritos. A insuficiência mitral é caracterizada pela regurgitação do sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole, resultando em um sopro holossistólico. A fadiga, fraqueza e dispneia aos esforços estão associadas à diminuição do débito cardíaco e ao aumento da pressão no átrio e nas veias pulmonares. O aumento do átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo hiperdinâmico, revelados pelo ecocardiograma, são consequências da sobrecarga de volume que ocorre devido à regurgitação mitral. O desdobramento amplo de B2 e o ictus acentuado do ventrículo esquerdo são achados adicionais que corroboram o diagnóstico. As outras alternativas não correspondem de maneira tão precisa ao conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente.