Tema central: manejo da insuficiência cardíaca (IC) avançada com regurgitação mitral (RM) significativa e fração de ejeção (FE) 25%, refratária à terapia otimizada. Nessa situação, o paciente deve ser avaliado para terapias avançadas e para intervenção na valva mitral quando elegível.

Gabarito: D – Em IC classe IV refratária, as diretrizes recomendam considerar dispositivo de assistência ventricular (DAV/LVAD) ou transplante cardíaco (avaliação para elegibilidade). Em paralelo, na RM secundária decorrente do remodelamento do VE, a correção percutânea (TEER/MitraClip) ou cirúrgica pode ser indicada se anatomia e estado clínico permitirem, após otimização da terapia e ressincronização quando indicada. Evidências como o estudo COAPT demonstram redução de hospitalizações e mortalidade com TEER em pacientes com RM funcional grave e IC, sob tratamento otimizado. Diretrizes: ACC/AHA/HFSA 2022 IC, ESC 2021 Valvopatias, SBC 2021 IC, UpToDate.

Raciocínio clínico: A RM funcional aumenta o volume regurgitante, perpetuando a sobrecarga de volume e o remodelamento, agravando a IC. Em falha de tratamento convencional, deve-se escalar para terapia avançada e correção da RM para quebrar esse ciclo.

Análise das alternativas incorretas:

A – “Priorizar cirurgia convencional mesmo com remodelamento acentuado.” Inadequado. Em RM secundária com VE muito dilatado e FE baixa, a cirurgia isolada raramente melhora prognóstico e tem alto risco; TEER é preferível quando elegível, e a prioridade é terapia avançada (LVAD/transplante) em IC classe IV refratária. Diretrizes ESC/ACC não recomendam cirurgia indiscriminada.

B – “Aumentar apenas diuréticos.” Insuficiente. Diuréticos aliviam congestão, mas não reduzem mortalidade. Diante de falha da terapia otimizada, manter apenas diurético posterga a indicação correta de LVAD/transplante e de correção valvar quando possível.

C – “Voltar a betabloqueador isolado.” Errado. Monoterapia não é padrão em IC HFrEF; o correto é terapia quádrupla (ARNI/IECA/ARA, betabloqueador, ARM, SGLT2i) e avaliação de dispositivos (CRT se indicado). Em classe IV refratária, insistir em betabloqueador isolado pode ser nocivo e atrasa DAV/transplante.

Dicas de prova: Identifique os marcadores de IC avançada (classe IV, FE ≤35%, refratariedade) e de RM funcional grave. Esses achados direcionam para terapias avançadas e TEER/correção valvar após otimização clínica.

Referências rápidas: ACC/AHA/HFSA 2022 Heart Failure Guideline; ESC/EACTS 2021 Valvular Heart Disease; Diretriz Brasileira de IC/SBC 2021; Harrison’s; UpToDate (Secondary MR in HFrEF; Advanced HF management).

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