Tema central: quadro típico de síndrome do nó sinusal (taqui–bradi) — pausas sinusais prolongadas e episódios de flutter atrial com sintomas (palpitações e desmaios). Nessa condição, a bradiarritmia é causa de síncope e pode ser agravada por drogas usadas para controlar a taquiarritmia.

Alternativa correta: B — Em presença de pausas sintomáticas (síncope) por disfunção do nó sinusal, a conduta é implantar marcapasso definitivo (indicação classe I), permitindo então instituir com segurança o controle da frequência do flutter (p.ex., betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio). O marcapasso previne novas pausas e evita agravamento da bradicardia quando iniciarmos o controle da taquicardia. Em muitos casos, considera-se ablação do flutter e avaliação de anticoagulação conforme risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc). Referências: Diretriz ACC/AHA/HRS 2018 sobre bradicardias; Diretrizes ESC 2019 de taquicardias supraventriculares; Diretrizes SBC de dispositivos; UpToDate; Harrison’s.

Raciocínio clínico: ECG com pausas sinusais prolongadas + síncope = disfunção do nó sinusal sintomática. A coexistência com flutter caracteriza taqui–bradi. O tratamento da bradiarritmia é marcapasso; o flutter é tratado com controle de frequência/ritmo após a proteção do marcapasso. Exames úteis: Holter/monitor externo, mas com documentação de pausa sintomática, não é necessário “esperar” para indicar o dispositivo. Sempre excluir causas reversíveis (drogas bradicardizantes, distúrbios eletrolíticos/hipotireoidismo).

Por que as demais estão incorretas?

A — “Aguardar evolução”: inadequado e perigoso. Síncope por pausa sinusal tem risco de traumas e recorrência; há indicação imediata de marcapasso (classe I). Não há “compensação” previsível entre bradi e taqui.

C — Antiarrítmicos classe IC para “suprimir” o flutter: além de não tratarem a bradicardia, podem ser arriscados (risco de condução 1:1 no flutter, pró-arritmia) e contraindicados em possível cardiopatia estrutural em idosos. Sem marcapasso, fármacos que controlam frequência podem piorar as pausas.

D — Repouso sem monitorização: não aborda a etiologia elétrica nem previne novas síncopes. Conduta omissiva frente a indicação clara de marcapasso e de manejo do flutter.

Dica de prova: Identifique a “síndrome taqui–bradi”. Em questões com pausas sinusais + sintomas, pense em marcapasso definitivo antes de iniciar drogas que reduzam a frequência. Depois, faça o controle do flutter e avalie anticoagulação.

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