Tema central: bradiarritmia sinusal sintomática e indicações de marcapasso definitivo. O foco é reconhecer quando a disfunção do nó sinusal (DNS) gera sintomas por pausas/baixa frequência que ameaçam perfusão cerebral.

Alternativa correta: B — Pausas sinusais prolongadas com síncopes repetidas e falha cronotrópica caracterizam DNS sintomática. Quando há correlação entre sintomas e bradicardia/pausas (ex.: pausas ≥3 s em vigília com síncope, ou incompetência cronotrópica com intolerância ao esforço), a indicação de marcapasso definitivo é Classe I pelas diretrizes (ACC/AHA/HRS 2018; Diretriz SBC de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis). O mecanismo é a incapacidade do nó sinusal em manter FC adequada, resultando em hipoperfusão cerebral e síncope.

Raciocínio clínico e conduta: confirmar a DNS com ECG/Holter/monitor de eventos correlacionando sintomas; avaliar causas reversíveis (beta-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos, digoxina, hipotireoidismo, apneia do sono, distúrbios eletrolíticos). Se persistirem sintomas correlacionados, implantar marcapasso. Em incompetência cronotrópica, a programação responsiva à frequência ajuda no desempenho ao esforço.

Análise das alternativas incorretas

A — FC 50–59 bpm estável e assintomática não indica marcapasso. Pode ser variação fisiológica (ex.: atletas, idosos), desde que sem sintomas e sem correlação com eventos de hipoperfusão. Conduta: observação e investigar causas reversíveis. Diretrizes reforçam que assintomatologia exclui indicação.

C — Ansiedade sem correlação eletrocardiográfica não sustenta implante. A regra é “correlação sintoma–ECG”. Se o ECG não mostra bradiarritmia no momento do sintoma, deve-se ampliar propedêutica (Holter/loop recorder) antes de pensar em marcapasso.

D — Ritmo juncional de escape assintomático (~50 bpm) é mecanismo compensatório e, na ausência de sintomas ou bloqueios significativos, não é indicação de marcapasso. Indica-se apenas se houver sintomas ou evidência de falha do sistema de condução com repercussão clínica.

Dicas de prova (pegadinhas): destaque palavras como “assintomático” (afasta marcapasso), “correlação eletrocardiográfica” (é obrigatória), e “pausas com síncope/falha cronotrópica” (forte indicação). Evite marcar bradicardia isolada sem sintomas.

Referências: ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Bradycardia (2018); Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis – SBC; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Sinus node dysfunction).

Conclusão: DNS com pausas prolongadas e síncope = marcapasso definitivo. Assintomáticos ou sem correlação ECG não devem ser marcados.

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