Tema central: Síndromes coronarianas agudas (SCA) incluem angina instável, IAM sem supra de ST (IAMSSST) e IAM com supra de ST (IAMCST). A interpretação clínica envolve: ECG imediato, troponina seriada e avaliação de estabilidade hemodinâmica para definir urgência da reperfusão e estratégia invasiva.

Estratégia de prova: 1) Viu supra de ST? Pense em oclusão coronária aguda e reperfusão imediata. 2) Troponina pode estar normal nas primeiras horas; valorize dosagem seriada. 3) Instabilidade hemodinâmica acelera a indicação de cateterismo/angioplastia.

Justificativa das assertivas

I. Verdadeira. O supradesnivelamento de ST sinaliza geralmente oclusão coronária total com isquemia transmural. Requer reperfusão rápida (angioplastia primária preferencial em até 90 min porta-balão; fibrinólise se PCI indisponível em tempo adequado). Diretrizes ESC/ACC/SBC sustentam essa conduta.

II. Verdadeira. A troponina pode estar normal nas primeiras 1–2 h (principalmente com métodos convencionais). Nos algoritmos com troponina high-sensitivity, utiliza-se 0–1 h ou 0–3 h. Logo, sintomas típicos com troponina inicial normal não excluem SCA. Referência: UpToDate; Harrison’s; ESC ACS.

III. Falsa. A estabilidade hemodinâmica é determinante na urgência e indicação do tratamento invasivo. Em IAMCST, todos vão à reperfusão imediata, e choque/IC/arrítmias agravam a prioridade. Em IAMSSST/angina instável, instabilidade, dor refratária ou arritmias indicam estratégia invasiva imediata. Portanto, a afirmação contraria as diretrizes.

IV. Verdadeira. Em IAM sem supra/angina instável, recomenda-se anticoagulação com heparina não fracionada, enoxaparina ou fondaparinux (inibidor do fator Xa) até a definição invasiva. Observação: se usar fondaparinux e for realizar PCI, dar um bolo de HNF para evitar trombose de cateter (ESC/SBC).

Alternativa correta: A (I, II e IV).

Análise das alternativas incorretas

B (I e III): inclui a III, que é falsa porque a (in)estabilidade define a urgência do cateterismo.

C (II e IV): exclui a I, que é verdadeira e crucial: supra de ST = reperfusão imediata.

D (I, III e IV): também carrega a III, tornando-a incorreta.

Referências essenciais: Diretrizes ESC de SCA sem supra (2020) e com supra (2017/2018), ACC/AHA/ESC atualizações, Diretrizes SBC de SCA, Harrison’s Principles of Internal Medicine, UpToDate (diagnosis and management of ACS).

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