Um paciente apresenta acidose metabólica (pH 7,25,
Bicarbonato 14 mEq/L) e hipocalemia (Potássio 2,8
mEq/L). O ânion gap sérico está normal (10 mEq/L). A
gasometria urinária revela um pH urinário de 6,5
(inapropriadamente alcalino para uma acidose
sistêmica). Qual é o diagnóstico deste distúrbio?

Question

Um paciente apresenta acidose metabólica (pH 7,25,
Bicarbonato 14 mEq/L) e hipocalemia (Potássio 2,8
mEq/L). O ânion gap sérico está normal (10 mEq/L). A
gasometria urinária revela um pH urinário de 6,5
(inapropriadamente alcalino para uma acidose
sistêmica). Qual é o diagnóstico deste distúrbio? Alternativa A: Acidose Tubular Renal (ATR) tipo II (Proximal),
caracterizada pela falha na reabsorção de
bicarbonato no túbulo proximal, cursando com
hipocalemia, mas com urina ácida (pH < 5,5). Ou Alternativa B: Acidose Tubular Renal (ATR) tipo I (Distal),
caracterizada pela falha na excreção de H+ no túbulo
coletor, levando à acidose hiperclorêmica,
hipocalemia e pH urinário alcalino. Ou Alternativa C: Nefrolitíase por cálculos de estruvita
(fosfato-amônio-magnésio), que alcalinizam a urina,
mas não causam acidose sistêmica.  Ou Alternativa D: Acidose Tubular Renal (ATR) tipo IV
(Hipoaldosteronismo), caracterizada pela resistência
à aldosterona, levando à acidose e hipercalemia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Acidose Tubular Renal (ATR) tipo I (Distal),
caracterizada pela falha na excreção de H+ no túbulo
coletor, levando à acidose hiperclorêmica,
hipocalemia e pH urinário alcalino. Gabarito: BFundamento decisivo: Acidose metabólica com ânion gap normal, hipocalemia e pH urinário de 6,5 inapropriadamente alto apesar da acidose sistêmica indicam incapacidade distal de acidificar a urina por defeito de secreção de H+, padrão típico de acidose tubular renal tipo I (distal), que corresponde à alternativa B.Tema central: ATR distal tipo IAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque, embora a ATR tipo II possa cursar com acidose metabólica com ânion gap normal e hipocalemia, o achado que exclui essa hipótese é o pH urinário inapropriadamente alto na vigência de acidose sistêmica. Na ATR proximal, após a queda do bicarbonato sérico para um novo platô, o néfron distal preservado consegue acidificar a urina, podendo o pH urinário ficar < 5,5.BCertaA alternativa B está correta porque descreve o padrão fisiopatológico do caso: acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal, hipocalemia e pH urinário persistentemente > 5,5 por defeito de secreção de H+ no néfron distal. O dado decisivo é a urina inadequadamente alcalina durante a acidose sistêmica, achado que caracteriza ATR distal.CErradaEstá errada porque urina alcalina isolada não explica o distúrbio ácido-básico sistêmico descrito. Cálculos de estruvita podem estar associados à alcalinização urinária local, mas não justificam, por si, acidose metabólica com ânion gap normal e hipocalemia por defeito tubular de acidificação.DErradaEstá errada porque a ATR tipo IV se associa classicamente a hipercalemia por hipoaldosteronismo ou resistência à aldosterona. O potássio de 2,8 mEq/L vai contra esse diagnóstico e afasta esse subtipo de ATR.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre reconhecer apenas uma acidose tubular renal e identificar o subtipo: hipocalemia pode aparecer na ATR tipo I e II, mas o pH urinário inapropriadamente alcalino durante a acidose sistêmica é o dado que fecha ATR distal.Dica para questões semelhantesEm acidose metabólica com ânion gap normal, pense em acidose hiperclorêmica e use o pH urinário para definir se há defeito tubular renal de acidificação.Se houver acidose sistêmica e o pH urinário permanecer > 5,5, isso favorece ATR distal por incapacidade de secretar H+.Use o potássio para separar subtipos: hipocalemia combina com ATR tipo I ou II; hipercalemia aponta para ATR tipo IV.Não conclua ATR apenas por urina alcalina: ela só ganha valor diagnóstico quando integrada ao distúrbio ácido-básico sistêmico.

Um paciente apresenta acidose metabólica (pH 7,25, Bicarbon...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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