Tema central: Tromboembolismo pulmonar (TEP) de risco intermediário-alto (hemodinamicamente estável, mas com disfunção de ventrículo direito e biomarcadores elevados). O manejo visa prevenir deterioração hemodinâmica com o menor risco de sangramento.

Alternativa correta: D – Anticoagulação plena em ambiente monitorado, com reavaliações seriadas do VD e trombólise de resgate se houver piora hemodinâmica.

Justificativa e raciocínio clínico: Em TEP intermediário-alto, há risco significativo de descompensação apesar da estabilidade inicial. As diretrizes (ESC 2019; CHEST 2021; UpToDate) recomendam iniciar anticoagulação imediata (frequentemente com heparina não fracionada pela possibilidade de rápida reversão se trombólise for necessária) e monitorização clínica, laboratorial e de imagem (eco para VD, troponina/BNP). A estratégia de trombólise somente se houver deterioração baseia-se no estudo PEITHO, que mostrou redução de descompensação com trombólise sistêmica, porém à custa de aumento de sangramento maior e intracraniano; portanto, não é rotina no risco intermediário. Referências: ESC 2019; CHEST 2021; Harrison’s; UpToDate.

Análise das alternativas incorretas

A – Trombólise sistêmica programada nas primeiras 24h: não recomendada rotineiramente em risco intermediário-alto devido ao alto risco de sangramento e ausência de benefício em mortalidade (PEITHO). Indicada apenas como resgate na deterioração.

B – Filtro de veia cava inferior profilático: não indicado. Filtro é reservado a pacientes com contraindicação à anticoagulação ou TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulação adequada (ESC/CHEST). Profilaxia rotineira aumenta complicações sem benefício comprovado.

C – DOAC em regime domiciliar imediato: alta precoce é opção para TEP de baixo risco (PESI I–II/Hestia). Em risco intermediário-alto, é necessária internação e monitorização, dado o risco de deterioração.

E – Embolectomia cirúrgica eletiva: reservada para TEP maciço com choque ou hipóxia refratária, falha/contraindicação à trombólise, ou trombo em trânsito no átrio direito com instabilidade. Não é estratégia inicial eletiva em estáveis.

Dicas de prova e pegadinhas: Identifique o perfil intermediário-alto: eco com VD dilatado (ex.: RV/LV ≥1), hipocinesia, elevação de troponina/BNP, mas sem hipotensão. Em dúvidas terapêuticas, priorize anticoagulação + monitorização e deixe trombólise como resgate. Prefira heparina não fracionada quando houver chance de intervenção fibrinolítica.

Fontes: ESC Guidelines for Acute PE (2019); CHEST Guideline and Expert Panel Report (2021); Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (manejo do TEP intermediário).

Gabarito: D

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