Tema central: manejo da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) no adulto, com foco em decisão de local de tratamento (ambulatorial vs. internação) e antibioticoterapia empírica inicial, considerando gravidade, comorbidades e risco de resistência.

Alternativa correta: E — Conduta ambulatorial com amoxicilina/clavulanato + macrolídeo (ou fluoroquinolona respiratória em monoterapia) em pacientes com comorbidades; internar se CURB-65 ≥ 2.

Por que está correta? Diretrizes ATS/IDSA 2019 e consensos nacionais (SBPT/Ministério da Saúde) recomendam, para PAC ambulatorial com comorbidades (DPOC, DM, IC, DRC, doença hepática, neoplasia, asplenia, alcoolismo, uso recente de antibiótico):
- Beta-lactâmico + macrolídeo (ex.: amoxicilina/clavulanato + azitro/claritro) para cobrir S. pneumoniae, H. influenzae, produtores de beta-lactamase e atípicos.
- Monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino ou moxifloxacino) quando há contraindicação a macrolídeo/beta-lactâmico, com cautela de stewardship.
Quanto ao local de tratamento, CURB-65 ≥ 2 indica maior risco e geralmente internação; se 0–1, manejo ambulatorial costuma ser seguro. (Fontes: ATS/IDSA 2019; UpToDate; Harrison)

Estratégia de prova: identifique comorbidades (amplia espectro), aplique CURB-65 (Confusão, Ureia > 50 mg/dL, FR ≥ 30, PAS < 90/PAD ≤ 60, idade ≥ 65) e evite antimicrobianos excessivamente amplos sem indicação.

Análise das incorretas

A) Alta universal com azitromicina em monoterapia: inadequada. Macrolídeo isolado só seria aceitável onde a resistência do S. pneumoniae a macrolídeos < 25%, o que não é a realidade de muitas regiões. Além disso, não atende pacientes com comorbidades. (ATS/IDSA 2019)

B) Internação por CURB-65 = 1 e piperacilina-tazobactam para todos: supertratamento. CURB-65 = 1 geralmente é ambulatorial; piperacilina-tazobactam é reservado a risco de Pseudomonas (bronquiectasias, uso recente de antibiótico IV, cultura prévia positiva) ou PAC grave hospitalar. Viola princípios de stewardship.

C) Amoxicilina em baixa dose em DPOC com múltiplas exacerbações: inadequado. DPOC aumenta chance de beta-lactamase; recomenda-se amoxi/clavulanato (ou dose alta de amoxi) e avaliar risco de Pseudomonas em doença estrutural avançada. Baixa dose pode falhar.

D) Corticoide sistêmico de rotina em toda PAC sem choque: não recomendado. Corticoide é indicado em choque séptico refratário (hidrocortisona) e não de rotina em PAC não grave. Benefícios são incertos e há riscos (hiperglicemia, infecção). (ATS/IDSA 2019; Surviving Sepsis)

Pegadinhas frequentes: interpretar CURB-65 corretamente; não confundir PAC com risco de MRSA/Pseudomonas (história de colonização, antibiótico recente, internação prévia); evitar macrolídeo isolado em locais de alta resistência.

Referências rápidas: ATS/IDSA 2019 CAP Guidelines; UpToDate – Initial management of CAP in adults; Harrison’s – Community-Acquired Pneumonia.

Gabarito: E.

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