Tema central: angina estável de alto risco (isquemia extensa em teste não invasivo) sob terapia otimizada. Nessa situação, a definição anatômica coronariana por coronariografia e a avaliação de revascularização (PCI ou CABG), guiada por anatomia e isquemia — incluindo FFR/iFR para lesões intermediárias — pode modificar desfechos (prognóstico e sintomas).

Alternativa correta (E): Indicar coronariografia para estratificação anatômica e avaliar revascularização baseada em anatomia e isquemia (com FFR/iFR quando aplicável) é a conduta adequada. Pacientes com isquemia extensa são de alto risco e têm indicação de estratégia invasiva para definir presença de tronco de coronária esquerda, multiarterial ou lesões proximais críticas, nas quais a revascularização pode melhorar sobrevida e/ou reduzir eventos e angina. Diretrizes ESC CCS 2019/2024 e ACC/AHA CCD 2023: Classe I para coronariografia em alto risco; Classe I para uso de FFR/iFR na decisão de PCI. Evidências: FAME (FFR guiando PCI reduz eventos), ISCHEMIA (alívio de angina e necessidade de revascularização; prognóstico impactado quando há anatomias de alto risco; TCE foi excluído), COURAGE (benefício sintomático com PCI; prognóstico depende da anatomia/risco).

Estratégia de prova: palavras-chave como “isquemia extensa” + “terapia otimizada” + “alto risco” direcionam para estratégia invasiva, não para escalonamento apenas clínico.

Análise das alternativas incorretas

A) Aumentar nitrato e adiar por 12 meses: inadequado. Em alto risco, adiar a avaliação anatômica contraria diretrizes (pode perder TCE/lesões críticas). Nitratos são apenas sintomáticos e não modificam prognóstico.

B) Solicitar apenas ecocardiograma e ajustar estatina: ecocardiograma avalia função, mas não define anatomia coronária. Controle de LDL é essencial, porém insuficiente frente a isquemia extensa; falta estratificação invasiva.

C) Trocar beta-bloqueador por ivabradina monoterapia: ivabradina é opção adjuvante em ritmos sinusais com FC elevada ou intolerância a beta-bloqueador. Não melhora prognóstico e não substitui a necessidade de angiografia em alto risco.

D) Iniciar dupla antiagregação sem SCA: em doença coronariana crônica, DAPT é reservada a pós-PCI ou pós-SCA. Iniciar DAPT sem indicação aumenta sangramento sem benefício comprovado.

Conceitos-chave: FFR/iFR medem o impacto funcional da estenose; ajudam a evitar PCI desnecessária e a tratar lesões com isquemia significativa. Revascularização melhora prognóstico sobretudo em tronco de CE, multiarteriais com disfunção VE e isquemia extensa; alivia sintomas na maioria dos casos.

Referências rápidas: ESC Chronic Coronary Syndromes 2019/2024; ACC/AHA Chronic Coronary Disease 2023; UpToDate; Harrison’s.

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