Gabarito: D

Tema central: manejo do diabetes tipo 2 com doença renal crônica (TFG ~35 mL/min/1,73m²) e alto risco cardiovascular, priorizando benefícios cardiorrenais além do controle glicêmico.

Por que a alternativa D é a correta? Em DRC albuminúrica e TFG 20–45, os inibidores de SGLT2 são prioritários por reduzirem progressão da DRC, hospitalização por IC e mortalidade CV, independentemente da queda da HbA1c. Evidências robustas: CREDENCE (canagliflozina), DAPA-CKD (dapagliflozina) e EMPA-KIDNEY (empagliflozina). Diretrizes ADA 2024/2025 e KDIGO 2022/2024 recomendam iniciar SGLT2i quando TFG ≥20 e albuminúria presente, mantendo metformina se eGFR ≥30 e tolerada (com ajuste de dose e monitorização). Para controle glicêmico adicional e redução de eventos ateroscleróticos (MACE), considerar agonista de GLP-1 com benefício CV (liraglutida, semaglutida, dulaglutida; estudos LEADER, SUSTAIN-6, REWIND).

Análise das alternativas incorretas:

• A – Sulfonilureias não oferecem benefício renal/CV e aumentam risco de hipoglicemia em DRC. Suspender metformina ao atingir meta não é recomendado se TFG ≥30 e boa tolerância. Diretrizes priorizam manter metformina + SGLT2i.
• B – Trocar por pioglitazona não prioriza cardioproteção/nefroproteção; pode causar ganho de peso, edema, piora de IC e fraturas. Não é a primeira intensificação em DRC albuminúrica.
• C – Insulina basal não é “primeira escolha” apenas por TFG <45. Indicação é hiperglicemia importante/sintomática. Não há benefício cardiorrenal comprovado e o risco de hipoglicemia é maior em DRC. SGLT2i segue indicado com TFG até 20–25 (dependendo do fármaco).
• E – DPP-4 são neutros em desfechos CV/renais (sem redução de MACE); saxagliptina aumentou hospitalização por IC (SAVOR). Podem ser usados com ajuste renal, mas não são prioridade quando se busca benefício cardiorrenal.

Dicas de prova e pegadinhas: - Palavras-chave como “benefício cardiorrenal” e “DRC albuminúrica” apontam para SGLT2i. - Metformina é mantida se TFG ≥30 e sem contraindicações. - SGLT2i pode causar queda inicial leve da TFG; é esperada e não indica suspensão se estável. - GLP-1 RA é excelente adição quando objetivo é reduzir MACE e melhorar HbA1c.

Referências-chave: ADA Standards of Care 2024/2025; KDIGO 2022/2024 Diabetes Management in CKD; UpToDate; CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY; LEADER, SUSTAIN-6, REWIND.

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