Tema central: manejo da hepatotoxicidade por fármacos antituberculose. Em pacientes com sintomas (náuseas, vômitos, icterícia) e elevação de transaminases, a conduta é interromper todos os fármacos hepatotóxicos e, após melhora, reintroduzir de forma escalonada. Critérios usuais: ALT/AST >3x LSN com sintomas ou >5x LSN sem sintomas.

Gabarito: C — condiz com a boa prática: 1) Suspender rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z); 2) Investigar outras causas (hepatites virais, álcool, outras drogas); 3) Monitorar enzimas até normalizar; 4) Manter etambutol (E) como fármaco de apoio por ser não hepatotóxico; 5) Reintroduzir escalonado: primeiro rifampicina, depois isoniazida e, por fim, pirazinamida apenas se for imprescindível. Intervalos típicos de 3–7 dias entre reintroduções com controle laboratorial. Racional: rifampicina é essencial ao regime e menos hepatotóxica que Z; pirazinamida é a mais hepatotóxica e pode ser omitida com ajuste de duração do esquema.

Estratégia para a prova: diante de “sintomas + TGO/TGP elevadas”, pense em parar todos os hepatotóxicos (R, H, Z), manter E, investigar e reintroduzir R → H → Z. Essa ordem costuma ser cobrada.

Por que as demais estão incorretas?

A) Suspender apenas H e manter R e Z é inadequado: em hepatotoxicidade significativa, todos os hepatotóxicos devem ser interrompidos. Além disso, a Z é a maior vilã hepática. Repetir enzimas em 30 dias é tardio; o monitoramento deve ser frequente (semanal).

B) Propõe substituir por pirazinamida e E, mantendo justamente um hepatotóxico importante no período crítico. Além disso, a reintrodução “isoniazida por último” sem citar rifampicina primeiro contraria a ordem recomendada (R → H → Z).

D) Manter RHZ e adicionar ácido ursodesoxicólico não é conduta respaldada. Em quadro sugestivo de hepatite medicamentosa, manter RHZ expõe a risco de hepatite grave/fulminante.

E) Interromper “definitivamente” e reiniciar após 4 semanas sem investigação e sem reintrodução escalonada está em desacordo com as diretrizes. Reinício simultâneo dificulta identificar o agente e aumenta risco de recorrência da lesão hepática.

Bases científicas: Ministério da Saúde (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose), OMS (condução de hepatotoxicidade por antituberculosos), UpToDate (Hepatotoxicity of antituberculous therapy), Harrison’s. Todos recomendam parada de R/H/Z, investigação e rechallenge sequencial (R → H → Z), mantendo E e ajustando duração se Z for omitida.

Pegadinha clássica: confundir elevação assintomática leve (pode observar) com hepatotoxicidade sintomática (deve suspender R/H/Z). Lembre também: Z é a mais hepatotóxica, por isso volta por último e pode ser excluída com extensão do esquema.

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!