João é um menino previamente saudável, que, há cerca
de 2 meses, começou a apresentar dor nos joelhos, inicialmente de forma intermitente e, nos últimos dias, mais
constante. A mãe relata que a dor é mais intensa pela
manhã, acompanhada de rigidez articular. Após cerca de
1 hora, a rigidez melhora, mas o edema nas articulações
persiste ao longo do dia. Há 2 semanas, a dor também
começou a afetar os tornozelos, levando a episódios de
claudicação. Hoje procura atendimento médico devido a
piora da dor e febre alta (39,2 ºC). Não há relato de trauma ou infecções recentes que justifiquem os sintomas.
O exame físico não revela outras alterações além do aparelho músculo-esquelético: edema bilateral dos joelhos,
mais pronunciado no joelho direito, com calor local. Dor à
palpação e limitação dos movimentos de flexão e extensão. Nos tornozelos, edema discreto bilateral, com sensibilidade à palpação. Limitação na dorsoflexão.
Em relação aos possíveis exames de imagem com finalidade diagnóstica, o que seria indicado no caso?

Question

João é um menino previamente saudável, que, há cerca
de 2 meses, começou a apresentar dor nos joelhos, inicialmente de forma intermitente e, nos últimos dias, mais
constante. A mãe relata que a dor é mais intensa pela
manhã, acompanhada de rigidez articular. Após cerca de
1 hora, a rigidez melhora, mas o edema nas articulações
persiste ao longo do dia. Há 2 semanas, a dor também
começou a afetar os tornozelos, levando a episódios de
claudicação. Hoje procura atendimento médico devido a
piora da dor e febre alta (39,2 ºC). Não há relato de trauma ou infecções recentes que justifiquem os sintomas.
O exame físico não revela outras alterações além do aparelho músculo-esquelético: edema bilateral dos joelhos,
mais pronunciado no joelho direito, com calor local. Dor à
palpação e limitação dos movimentos de flexão e extensão. Nos tornozelos, edema discreto bilateral, com sensibilidade à palpação. Limitação na dorsoflexão.
Em relação aos possíveis exames de imagem com finalidade diagnóstica, o que seria indicado no caso? Alternativa A: Artrocentese com análise do líquido sinovial. Ou Alternativa B: Não há necessidade de exames de imagem nesse
primeiro momento. Ou Alternativa C: Ultrassonografia para avaliar tendão patelar e tuberosidade tibial. Ou Alternativa D: Ressonância magnética para avaliar as condições da
cartilagem adjacente.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Não há necessidade de exames de imagem nesse
primeiro momento. Gabarito: BFundamento decisivo: Em criança com artrite inflamatória crônica já evidente ao exame físico, a suspeita de artrite idiopática juvenil é clínica e não exige exame de imagem como etapa diagnóstica inicial; por isso, a alternativa correta é a que dispensa imagem nesse primeiro momento.Tema central: Imagem na AIJAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque artrocentese não é exame de imagem, então não responde ao que foi perguntado. Além disso, sua indicação depende de suspeita clínica específica, sobretudo para excluir artrite séptica, cristais ou hemartrose. A febre alta pode confundir, mas o enunciado constrói predominantemente um quadro subagudo-crônico, poliarticular e inflamatório; isso não torna a punção a resposta correta para uma pergunta sobre imagem.BCertaA alternativa B está correta porque o quadro já fornece elementos clínicos suficientes para levantar a suspeita principal de artrite idiopática juvenil: padrão inflamatório articular, cronicidade e artrite manifesta ao exame físico. Nesse cenário, exame de imagem pode ter papel complementar, mas não é condição necessária no primeiro momento para formular a hipótese diagnóstica. A pergunta restringe-se à necessidade de imagem com finalidade diagnóstica imediata, e essa necessidade não existe diante de artrite periférica clinicamente evidente.CErradaEstá errada porque direciona a investigação para tendão patelar e tuberosidade tibial, isto é, para entesopatia/apofisite de tração localizada, o que não corresponde ao padrão clínico descrito. O caso mostra sinovite articular inflamatória com rigidez matinal, edema persistente, calor local, limitação de movimento e acometimento bilateral de joelhos e tornozelos, e não síndrome mecânica focal do aparelho extensor.DErradaEstá errada porque propõe ressonância magnética para avaliar cartilagem adjacente em uma etapa em que isso não é necessário para definir a suspeita diagnóstica inicial. A ressonância pode ser útil como exame complementar em situações selecionadas, como avaliação estrutural ou dúvida diagnóstica, mas o caso já tem artrite clinicamente objetiva; portanto, não há indicação obrigatória de RM para sustentar a hipótese principal neste primeiro momento.Pegadinha da questãoA banca mistura dois desvios de raciocínio: usar a febre para empurrar o candidato para a artrocentese, que nem exame de imagem é, e oferecer exames sofisticados ou focados em causas mecânicas apesar de o enunciado já descrever artrite inflamatória crônica evidente ao exame físico.Dica para questões semelhantesSe a criança tem artrite objetiva ao exame físico por mais de 6 semanas, com rigidez matinal e edema persistente, a suspeita inicial é clínica; imagem é complementar, não obrigatória.Antes de aceitar uma alternativa, confira se ela realmente responde ao que foi perguntado: procedimento invasivo não substitui exame de imagem quando o comando exige imagem.Exame focado em tendão, entese ou cartilagem deve combinar com a semiologia do caso; sinovite poliarticular inflamatória não se explica por hipótese mecânica localizada.

João é um menino previamente saudável, que, há cerca de 2 m...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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