Caso clínico para responder à questão.

Lactente de 9 meses, feminina, foi levada para o hospital com a queixa de "parada respiratória e cianose". A admissão, o relato incluiu tosse, febre e cianose persistente. Nasceu de parto normal a termo, pesando 3.380g, Apgar 09/10. Na história pregressa apresentou duas internações anteriores; a primeira por crises de parada respiratória e cianose (dois episódios) com eliminação de sangue pela boca e pelo nariz, permanecendo hospitalizada por 10 dias (aos dois meses de vida); durante a segunda internação, por pneumonia, apresentou crises convulsivas, sendo prescrito fenobarbital e suspenso em seguida da alta hospitalar pelo pediatra da atenção primária. Na internação atual, apresentava regular estado geral e moderada disfunção respiratória, sendo diagnosticada broncopneumonia (BCP). No segundo dia de internação, apresentou a uma crise convulsiva (que não foi vista por médico ou enfermagem). No 3°. dia de internação (DI), o médico relata ter encontrado a mãe com um saco plástico na mão e a criança cianótica, sem ter relacionado causa e efeito. Criança foi transferida para a UTI voltando para enfermaria 24 horas depois. Esteve na UTI internada por três vezes e sempre evoluindo muito bem, retornando logo em seguida para a enfermaria. Na UTI a paciente dividia o quarto com outros. Na enfermaria, ficava num quarto privativo sempre em companhia da mãe. O EEG mostrou-se alterado, mas após sua repetição apresentou-se normal. No 16°. DI, a criança apresentou vários episódios de vômitos, quando foi prescrita sonda nasogástrica (SNG) para realimentação. Nesse mesmo dia apresentou três episódios de apnéia, vistos somente pela mãe, e a criança estava sempre no colo da mesma. No 24°. DI, a paciente encontrava-se muito sonolenta e hipotônica, a dosagem do fenobarbital era 62 µg/ml, sendo que cinco dias antes era de 25,8 µg/ml (normal: 10 a 25 µg/ml). A criança estava recebendo dose não tóxica (dose menor que 30 µg/ml), e a mãe foi vista pelos auxiliares de enfermagem com um vidro de fenobarbital, fato que justificou como "não ter jogado fora a medicação até o momento". No 33°. DI, a paciente apresenta episódios de vômitos pós-alimentares, e a mãe insiste com o médico assistente que haveria algo no estômago da criança. Foi feito um REED que demonstrou uma imagem no estômago, sugestiva de corpo estranho. Na endoscopia digestiva alta foi encontrado um fragmento de cimento de parede, que segundo a mãe, foi oferecido pela irmã de 3 anos que costumava dar terra para a criança em casa, porém a paciente não havia recebido visitas da mesma. Sabe-se que 2 meses após, a criança chegou em outro hospital já falecida, e segundo laudo do médico legista a causa mortis foi edema agudo de pulmão.

Pires & Molle, 1999. Jornal de Pediatria