Paciente de 6 anos com quadro inicial de febre elevada (39,8...

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Q4110931
Medicina Farmacologia e Anestesiologia , Pediatria e Neonatologia , Medicina Intensiva ,
Ano: 2024 Banca: VUNESP Órgão: HIAE Prova: VUNESP - 2024 - HIAE - Residência Médica - Pré-Requisito em Medicina Intensiva e Pediatria |
Q4110931 Medicina

Paciente de 6 anos com quadro inicial de febre elevada (39,8 ºC), cefaleia, vômitos e rebaixamento de nível de consciência. Há 4 horas passou a apresentar lesões purpúricas na pele. Hemodinamicamente instável, sem melhora neurológica ou hemodinâmica após ressuscitação volêmica e início de droga vasoativa. Considerando a situação crítica, foi indicada intubação orotraqueal.



Assinale a alternativa que contém a melhor opção para a sequência rápida de intubação para esse paciente.

Alternativas

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: Em criança com provável meningococcemia/sepse e choque refratário, a sequência rápida de intubação deve priorizar um indutor com menor risco de hipotensão peri-intubação. Entre as alternativas, a cetamina é a melhor escolha por preservar melhor a hemodinâmica do que propofol e benzodiazepínicos/opioides, o que sustenta o gabarito A.

Tema central: RSI no choque séptico
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A é a melhor porque usa cetamina como indutor, fármaco classicamente preferido em paciente chocado por tender a preservar melhor a pressão arterial e a frequência cardíaca por efeito simpatomimético, reduzindo o risco de piora hemodinâmica peri-intubação. O rocurônio é bloqueador neuromuscular adequado para sequência rápida de intubação. O fentanil exige cautela pelo potencial de efeito hemodinâmico, mas, dentro das combinações oferecidas, esta é a que melhor atende ao objetivo central do caso: intubar sem aprofundar o colapso circulatório.
B
Errada
Incorreta porque o propofol tem perfil desfavorável nesse cenário: causa vasodilatação e depressão miocárdica, aumentando o risco de hipotensão importante em uma criança já instável e em uso de droga vasoativa. O problema não é o uso do rocurônio, e sim a escolha de um indutor com maior risco de piora hemodinâmica no choque séptico.
C
Errada
Incorreta como melhor resposta da questão. O etomidato oferece estabilidade hemodinâmica imediata, mas a base da prova privilegia cetamina neste cenário de sepse grave/meningococcemia pela preocupação clássica com supressão adrenal transitória por inibição da 11-beta-hidroxilase. Portanto, não se trata de contraindicação absoluta do etomidato, e sim de preferência da banca pela cetamina.
D
Errada
Incorreta porque a combinação midazolam + morfina não é um esquema apropriado de indução para sequência rápida em choque. Midazolam pode deprimir a hemodinâmica, e a morfina também pode piorar instabilidade cardiovascular, além de não ser fármaco típico de indução para RSI. Em paciente crítico, o objetivo é indução rápida com menor impacto circulatório, o que essa combinação não oferece.
Pegadinha da questão
A banca explora principalmente a disputa entre cetamina e etomidato: ambos podem parecer adequados pela estabilidade hemodinâmica, mas no choque séptico a preferência clássica de prova recai sobre a cetamina pela preocupação com supressão adrenal associada ao etomidato.
Dica para questões semelhantes
  • Em via aérea de paciente em choque, escolha o indutor pelo impacto hemodinâmico, não pelo uso rotineiro em anestesia eletiva.
  • Propofol e combinações com benzodiazepínico/opioide tendem a ser piores quando a reserva circulatória já está esgotada.
  • Se a disputa estiver entre cetamina e etomidato em sepse grave, lembre que a prova costuma favorecer cetamina pela preocupação clássica com supressão adrenal do etomidato.
  • Rocurônio é opção adequada de bloqueio neuromuscular na sequência rápida; o ponto decisivo costuma estar no indutor.

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