Um menino de 5 anos foi internado na UTI pediátrica com
diagnóstico recente de leucemia linfoide aguda, ainda
sem tratamento, mas com programação breve de início
de corticoide. Exames iniciais mostram hemograma com
340 mil leucócitos (95% de blastos), K = 4,5, Na = 144,
P (fósforo) = 11,4 (normal até 6), Ca total = 5,8 (normal
entre 8 e 10), Ca iônico = 0,88 (normal de 1,15 a 1,3),
AU (ácido úrico) = 15,8 (normal até 8), ureia e creatinina
normais.
Em relação ao quadro atual, assinale a alternativa que
descreve a conduta inicial mais adequada a ser realizada
pelo intensivista.

Question

Um menino de 5 anos foi internado na UTI pediátrica com
diagnóstico recente de leucemia linfoide aguda, ainda
sem tratamento, mas com programação breve de início
de corticoide. Exames iniciais mostram hemograma com
340 mil leucócitos (95% de blastos), K = 4,5, Na = 144,
P (fósforo) = 11,4 (normal até 6), Ca total = 5,8 (normal
entre 8 e 10), Ca iônico = 0,88 (normal de 1,15 a 1,3),
AU (ácido úrico) = 15,8 (normal até 8), ureia e creatinina
normais.
Em relação ao quadro atual, assinale a alternativa que
descreve a conduta inicial mais adequada a ser realizada
pelo intensivista. Alternativa A: Iniciar hidratação basal (100 mL/kg/dia), prescrever
alopurinol, atentar para débito urinário e balanço
hídrico, coletar exames laboratoriais da parte eletrolítica com frequência, corrigir o cálcio com 0,5 mg/kg
de gluconato de cálcio e iniciar sevelamer como quelante do fósforo. Ou Alternativa B: Iniciar hiperidratação com oferta hídrica de
2 a 3 L/m2/dia, prescrever alopurinol, atentar para
débito urinário e balanço hídrico, coletar exames
laboratoriais da parte eletrolítica com frequência, corrigir o cálcio com 0,5 mg/kg de gluconato de cálcio
e iniciar sevelamer como quelante do fósforo. Ou Alternativa C: Iniciar hiperidratação com oferta hídrica de
2 a 3 L/m2/dia, prescrever rasburicase, atentar para
débito urinário e balanço hídrico, coletar exames
laboratoriais da parte eletrolítica com frequência,
corrigir o cálcio com 0,5 mg/kg de gluconato de
cálcio e iniciar sevelamer como quelante do fósforo. Ou Alternativa D: Iniciar hiperidratação com oferta hídrica de
2 a 3 L/m2/dia, prescrever rasburicase, atentar para
débito urinário e balanço hídrico, coletar exames
laboratoriais da parte eletrolítica com frequência
e corrigir o cálcio apenas se houver sintomas compatíveis com hipocalcemia ou alteração eletrocardiográfica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Iniciar hiperidratação com oferta hídrica de
2 a 3 L/m2/dia, prescrever rasburicase, atentar para
débito urinário e balanço hídrico, coletar exames
laboratoriais da parte eletrolítica com frequência
e corrigir o cálcio apenas se houver sintomas compatíveis com hipocalcemia ou alteração eletrocardiográfica. Gabarito: DFundamento decisivo: O caso caracteriza síndrome de lise tumoral laboratorial/incipiente de alto risco em criança com LLA e hiperleucocitose, já com hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Nesse cenário, a conduta inicial correta é hiperidratação vigorosa associada a rasburicase, com monitorização intensiva, e não correção rotineira do cálcio.Tema central: Síndrome de lise tumoralAnálise das alternativasAErradaEstá errada por três motivos centrais: usa apenas hidratação basal, insuficiente para síndrome de lise tumoral de alto risco; escolhe alopurinol apesar de já existir hiperuricemia importante, quando o problema é reduzir rapidamente o ácido úrico já elevado; e indica correção rotineira do cálcio, inadequada na hipocalcemia secundária à hiperfosfatemia, pois pode aumentar precipitação de cálcio-fosfato.BErradaErra ao manter alopurinol em vez de rasburicase mesmo com ácido úrico muito elevado, o que falha no ponto principal de reduzir rapidamente o ácido úrico já circulante. Além disso, propõe correção rotineira do cálcio, conduta inadequada nesse contexto fisiopatológico, porque a hipocalcemia é consequência da hiperfosfatemia da lise tumoral.CErradaAcerta hiperidratação e rasburicase, mas continua errada por indicar correção rotineira do cálcio em hipocalcemia secundária à hiperfosfatemia. Esse é um erro potencialmente deletério, porque a administração de cálcio sem indicação clínica pode aumentar precipitação cálcio-fosfato. A presença de sevelamer não corrige esse erro principal, e a base deixa claro que quelante de fósforo não é o elemento decisivo da questão.DCertaA alternativa D reúne os três pontos decisivos do manejo inicial deste cenário. Primeiro, não se trata de profilaxia simples, porque já há lise tumoral laboratorial com ácido úrico e fósforo elevados e cálcio reduzido em neoplasia de alta carga tumoral; por isso a hidratação deve ser hiperidratação, não hidratação basal. Segundo, com hiperuricemia já estabelecida e importante, a droga preferível é a rasburicase, porque reduz rapidamente o ácido úrico circulante, ao contrário do alopurinol, que apenas bloqueia nova formação. Terceiro, a hipocalcemia decorre da hiperfosfatemia por lise celular; repor cálcio de rotina pode aumentar precipitação cálcio-fosfato e agravar lesão renal, então a correção fica reservada para sintomas compatíveis ou alteração no ECG.Pegadinha da questãoA banca mistura achados que fazem alguns candidatos pensar em profilaxia pré-tratamento ou em correção imediata do cálcio pelo valor baixo. O acerto é perceber que já há lise tumoral laboratorial de alto risco, que exige rasburicase em vez de alopurinol, e que a hipocalcemia por hiperfosfatemia não deve ser corrigida rotineiramente.Dica para questões semelhantesSe já existe hiperuricemia importante em neoplasia de alta carga tumoral, pense em rasburicase, não em alopurinol isoladamente.Na lise tumoral de alto risco, diferencie hidratação basal de hiperidratação: o manejo inicial é vigoroso e com monitorização intensiva.Hipocalcemia associada à hiperfosfatemia na lise tumoral não se corrige automaticamente; procure sintomas ou alteração eletrocardiográfica antes de indicar cálcio.

Um menino de 5 anos foi internado na UTI pediátrica com dia...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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