Criança de 5 anos com história de febre alta (39,8 ºC)
há 24h, vômitos e, há algumas horas, rebaixamento de
nível de consciência. À admissão no setor de emergência, estima-se uma pontuação de 9 na escala de coma de
Glasgow. Além disso, estão presentes no exame físico
rigidez de nuca e sinal de Brudzinski bilateral.
Com relação à coleta de líquido cefalorraquidiano nessa
paciente, assinale a alternativa correta.

Question

Criança de 5 anos com história de febre alta (39,8 ºC)
há 24h, vômitos e, há algumas horas, rebaixamento de
nível de consciência. À admissão no setor de emergência, estima-se uma pontuação de 9 na escala de coma de
Glasgow. Além disso, estão presentes no exame físico
rigidez de nuca e sinal de Brudzinski bilateral.
Com relação à coleta de líquido cefalorraquidiano nessa
paciente, assinale a alternativa correta. Alternativa A: A punção lombar deve ser realizada imediatamente,
antes do início da antibioticoterapia para meningite,
e a coleta do exame após o início do antibiótico
resultaria em uma interpretação incorreta dele. Ou Alternativa B: A punção não deve ser realizada nesse caso, uma
vez que a prioridade imediata seria o início da antibioticoterapia para meningite e a coleta posterior
seria alterada pela medicação. Ou Alternativa C: É recomendada a realização de tomografia de crânio antes da punção lombar, uma vez que o rebaixamento de nível de consciência pode ser um sinal de
hipertensão intracraniana. Ou Alternativa D: A punção lombar deve ser realizada após a intubação da paciente, uma vez que o rebaixamento de
nível de consciência é grave e o posicionamento
para a punção pode dificultar a manutenção de via
aérea pérvia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] É recomendada a realização de tomografia de crânio antes da punção lombar, uma vez que o rebaixamento de nível de consciência pode ser um sinal de
hipertensão intracraniana. Gabarito: CFundamento decisivo: Em suspeita de meningite, o rebaixamento do nível de consciência com Glasgow 9 é sinal de alerta para risco de hipertensão intracraniana ou lesão expansiva; por isso, a punção lombar não deve preceder a avaliação do encéfalo por imagem.Tema central: TC antes da punçãoAnálise das alternativasAErradaEstá errada por tratar a punção lombar antes do antibiótico como obrigatória mesmo na presença de Glasgow 9. O rebaixamento do nível de consciência é sinal de alerta para hipertensão intracraniana/efeito de massa e contraindica a punção imediata até avaliação por imagem. Além disso, é falso dizer que o líquor coletado após antibiótico resultaria em interpretação incorreta: o rendimento microbiológico pode cair, especialmente da cultura, mas o exame não se torna automaticamente inválido.BErradaEstá errada porque transforma uma postergação por segurança em proibição do exame. Nesta situação, a punção não deve ser imediata antes da avaliação do risco intracraniano, mas isso não significa que nunca deva ser realizada. Também erra ao afirmar, na prática, que a coleta posterior perde utilidade por causa da medicação; o líquor pode continuar fornecendo informações diagnósticas, embora com menor rendimento microbiológico.CCertaA alternativa C está correta porque reconhece o achado que modifica a conduta: a síndrome meníngea acompanhada de rebaixamento importante do sensório. Nesse contexto, a punção lombar imediata pode ser insegura, já que a retirada de líquor em paciente com possível hipertensão intracraniana aumenta o risco de herniação. Assim, a tomografia de crânio antes da punção é a sequência adequada. Isso não significa adiar a antibioticoterapia, que deve ser iniciada prontamente quando houver suspeita de meningite bacteriana.DErradaEstá errada porque desloca o foco para intubação como etapa mandatória para definir a punção, quando o critério decisivo pedido pela questão é outro: o risco neurológico associado ao rebaixamento do sensório, que indica tomografia antes da punção lombar. A base não permite afirmar que a intubação seja obrigatória exclusivamente para possibilitar a punção, e mesmo que houvesse necessidade de proteção de via aérea, isso não substituiria a avaliação prévia por neuroimagem.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre a regra geral de colher líquor antes do antibiótico e a exceção relevante: quando há rebaixamento do nível de consciência, a segurança neurológica vem antes da punção. Outra armadilha é confundir adiar a punção por risco com deixar de fazê-la definitivamente.Dica para questões semelhantesEm suspeita de meningite, primeiro procure o achado que muda a sequência da punção lombar; aqui, esse achado foi o Glasgow 9.Punção lombar imediata não é automática quando há sinal de possível hipertensão intracraniana ou efeito de massa; nesses casos, a neuroimagem vem antes.Antibiótico prévio pode reduzir cultura, mas não torna o líquor necessariamente inútil nem justifica punção insegura.Diferencie 'não fazer agora por segurança' de 'não fazer': postergação da punção não equivale a contraindicação definitiva.

Criança de 5 anos com história de febre alta (39,8 ºC) há 2...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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