Paciente de 4 anos, em tratamento de linfoma de
Hodgkin com localização primária em mediastino, dá
entrada no pronto-socorro e rapidamente é levado à sala
de emergência após avaliação inicial. Mãe refere queda
no estado geral, palidez cutânea, inapetência, náuseas,
vômitos e diminuição da diurese há 1 dia. Ao exame
físico, aparenta em mau estado geral, descorado
+++/4+, sudoreico e com rebaixamento do nível de
consciência. FC = 188 bpm, PA = 54 x 30 (34) mmHg,
tempo de enchimento capilar de 6 segundos, mucosas secas, pulsos periféricos ausentes, pulsos centrais
finos, bulhas cardíacas com discreta hipofonese, turgência jugular. FR = 54 ipm, com tiragens de fúrcula e
subcostal moderadas.
Considerando o quadro clínico apresentado, assinale a
alternativa que descreve corretamente o tipo de choque
desse paciente e a conduta inicial específica apropriada.

Question

Paciente de 4 anos, em tratamento de linfoma de
Hodgkin com localização primária em mediastino, dá
entrada no pronto-socorro e rapidamente é levado à sala
de emergência após avaliação inicial. Mãe refere queda
no estado geral, palidez cutânea, inapetência, náuseas,
vômitos e diminuição da diurese há 1 dia. Ao exame
físico, aparenta em mau estado geral, descorado
+++/4+, sudoreico e com rebaixamento do nível de
consciência. FC = 188 bpm, PA = 54 x 30 (34) mmHg,
tempo de enchimento capilar de 6 segundos, mucosas secas, pulsos periféricos ausentes, pulsos centrais
finos, bulhas cardíacas com discreta hipofonese, turgência jugular. FR = 54 ipm, com tiragens de fúrcula e
subcostal moderadas.
Considerando o quadro clínico apresentado, assinale a
alternativa que descreve corretamente o tipo de choque
desse paciente e a conduta inicial específica apropriada.  Alternativa A: Choque cardiogênico descompensado. Iniciar droga
vasoativa que promova inotropismo e vasoconstrição, com objetivo de elevar a pressão arterial. Ou Alternativa B: Choque obstrutivo descompensado. Iniciar droga
vasoativa que promova inotropismo e solicitar radiografia de tórax para auxiliar o diagnóstico – se confirmado, realizar punção torácica no 2o
 espaço intercostal com jelco a 90º. Ou Alternativa C: Choque hipovolêmico descompensado. Iniciar reposição volêmica com cristaloide 20 mL/kg em 20 minutos
e considerar início de droga vasoativa caso persista
com sinais de hipoperfusão tecidual após 60 mL/kg
de expansão. Ou Alternativa D: Choque obstrutivo descompensado. Iniciar droga
vasoativa que promova inotropismo e solicitar ecocardiograma para auxiliar o diagnóstico e guiar pericardiocentese.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Choque obstrutivo descompensado. Iniciar droga
vasoativa que promova inotropismo e solicitar ecocardiograma para auxiliar o diagnóstico e guiar pericardiocentese. Gabarito: DFundamento decisivo: O quadro combina choque descompensado com turgência jugular e bulhas hipofonéticas em criança com linfoma mediastinal, o que aponta para tamponamento cardíaco como causa de choque obstrutivo. Nesse cenário, a conduta específica é suporte vasoativo/inotrópico inicial e ecocardiograma para confirmar e guiar a pericardiocentese.Tema central: Choque obstrutivo por tamponamento cardíacoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque reduz o quadro a choque cardiogênico primário e deixa de reconhecer a obstrução mecânica ao enchimento cardíaco. A turgência jugular e as bulhas hipofonéticas, no contexto de neoplasia mediastinal, favorecem tamponamento cardíaco. O problema central não é falência de bomba isolada, e sim choque obstrutivo que exige alívio da obstrução.BErradaErra o tipo específico de obstrução e, por isso, erra a conduta. Punção no 2º espaço intercostal com jelco corresponde à abordagem de pneumotórax hipertensivo, mas o enunciado não traz assimetria ventilatória, murmúrio vesicular abolido unilateral, hipertimpanismo ou desvio traqueal. Já a turgência jugular com bulhas hipofonéticas aponta para obstrução pericárdica, não pleural. Além disso, radiografia de tórax não é o exame que guia a intervenção específica nesse cenário.CErradaEstá errada porque propõe manejo de choque hipovolêmico, mas hipovolemia não explica adequadamente a turgência jugular nem as bulhas hipofonéticas. Vômitos, mucosas secas e oligúria podem coexistir em qualquer choque, mas o achado que muda o diagnóstico é a pressão venosa elevada sugerida pela jugular túrgida. Expansão volêmica seriada como estratégia principal não corrige o mecanismo central, que é obstrução ao enchimento cardíaco, e pode atrasar a abordagem etiológica.DCertaA alternativa D acerta o mecanismo do choque e a intervenção específica. A criança está em choque descompensado, com hipotensão e hipoperfusão grave, e a associação de turgência jugular com bulhas hipofonéticas, no contexto de massa mediastinal por linfoma, favorece tamponamento cardíaco. Nessa situação, a droga vasoativa/inotrópica pode oferecer suporte inicial, mas a medida resolutiva é remover a obstrução mecânica; por isso, o ecocardiograma é o exame mais útil para confirmação rápida e para orientar a pericardiocentese.Pegadinha da questãoA banca mistura sinais inespecíficos que puxam para hipovolemia, como vômitos, mucosas secas e oligúria, com os achados que realmente definem o caso: turgência jugular e bulhas hipofonéticas. Outra confusão é induzir pneumotórax hipertensivo pela massa mediastinal e dispneia, embora faltem sinais pulmonares unilaterais e o conjunto semiológico favoreça tamponamento.Dica para questões semelhantesEm criança chocada, turgência jugular afasta hipovolemia simples e obriga a pensar em obstrução mecânica ao enchimento cardíaco ou falência cardíaca.Bulhas hipofonéticas, somadas à hipotensão e à turgência jugular, sustentam tamponamento cardíaco mesmo que o abafamento não seja exuberante.No choque obstrutivo, a medida decisiva não é só subir a pressão: é identificar e remover a obstrução mecânica.Se a alternativa descreve punção torácica para choque obstrutivo, confira se o enunciado realmente traz sinais de pneumotórax hipertensivo; sem isso, pense em tamponamento.

Paciente de 4 anos, em tratamento de linfoma de Hodgkin com...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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