Tema central: manejo do carcinoma urotelial invasivo de bexiga (tipicamente músculo-invasivo). Paciente idoso, tabagista, com hematúria persistente e massa vesical ao US sugere doença localmente avançada que requer tratamento oncológico curativo.

Alternativa correta: B — cistectomia radical com derivação urinária, associada ou não à quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina, conforme estadiamento e condições clínicas.

Justificativa clínica: Para doença músculo-invasiva (T2–T4a N0 M0), as diretrizes EAU/AUA/NCCN e UpToDate recomendam cistectomia radical como padrão-ouro. A neoadjuvância com cisplatina (GC ou dd-MVAC) oferece ganho de sobrevida absoluta ~5–8% em 5 anos e maior controle patológico (pT0) quando viável (função renal e performance adequadas). Opções de derivação urinária: conduto ileal, neobexiga ortotópica ou reservatório continente, individualizadas. Idade por si só não contraindica cirurgia; avalia-se comorbidades e elegibilidade para cisplatina (TFG >60 ml/min, sem neuropatia/ototoxicidade importantes).

Como interpretar o enunciado: “Carcinoma invasivo”, “massa vesical” e “hematúria persistente” + tabagismo (principal fator de risco) direcionam para doença músculo-invasiva, não para tumor superficial. Logo, não basta RTU isolada nem conduta expectante.

Por que as demais estão incorretas?

A — RTU isolada e “nenhum seguimento” é inadequado. Em tumores não músculo-invasivos, já há alto risco de recorrência e necessidade de vigilância e terapia intravesical; em músculo-invasivos, RTU não é curativa. Diretrizes contraindicam essa abordagem (EAU/NCCN).

C — Antibioticoterapia presume infecção. Hematúria macroscópica persistente com massa vesical e diagnóstico de carcinoma não se explica por cistite. Adiar tratamento oncológico para antibiótico é atraso terapêutico potencialmente danoso.

D — “Controle expectante” contraria toda a oncologia da bexiga invasiva. A doença tem alta taxa de progressão e mortalidade sem terapia definitiva; é mandatória reestadiagem (cistoscopia/RTU para confirmação, TC abdome/pelve, TC tórax ± RM pélvica) e tratamento curativo (cistectomia ± neoadjuvância) ou, se não operável, terapia trimodal (RTU máxima + quimiorradioterapia) como preservação vesical oncológica.

Dicas de prova (pegadinhas): não confundir manejo de tumor não músculo-invasivo (RTU + BCG e vigilância) com o de músculo-invasivo (cistectomia ± NAC). Hematúria persistente em idoso tabagista não é “infecção até prova em contrário”.

Referências rápidas: EAU Guidelines on Muscle-Invasive Bladder Cancer (2024–2025); AUA/NCCN Bladder Cancer Guidelines; UpToDate; Campbell-Walsh-Wein Urology; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: B

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