O diagnóstico de crise hipertensiva, do tipo emergência hip...

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Q3576433
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares ,
Ano: 2007 Banca: CESPE / CEBRASPE Órgão: Prefeitura de Rio Branco - AC Prova: CESPE / CEBRASPE - 2007 - Prefeitura de Rio Branco - AC - Médico - Cirurgia Geral |
Q3576433 Medicina
    Um homem de 48 anos de idade foi atendido no ambulatório relatando que há cerca de 10 meses vem apresentando dor retroesternal, em aperto, de forte intensidade, desencadeada sempre pelo mesmo esforço físico — subir dez degraus de escada —, que desaparece cerca de 5 minutos após cessada a atividade física. No momento da consulta nega quaisquer sintomas, e informou ter pai que tinha problema de angina. Tem diagnóstico de hipertensão arterial há 5 anos, em uso irregular de hidroclorotiazida 25 mg ao dia, e de diabetes melito há 7 anos, controlado com dieta. É tabagista, fuma 15 cigarros por dia, há 30 anos. Não realiza atividades físicas regulares. No exame clínico, destacam-se: paciente consciente e orientado, sem sinais neurológicos de localização, mediolíneo, pressão arterial de 190 mmHg × 110 mmHg (medidas com paciente sentado e com manguito adequado para o tamanho da circunferência do braço), freqüência cardíaca de 85 bpm, índice de massa corporal (IMC) igual 34 kg/m . Pulmões com redução 2 global do murmúrio vesicular, sem ruídos adventícios. Ictus cordis do tipo cupuliforme, visível e palpável, no 5.º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular esquerda, com 2 centímetros de extensão e impulsividade aumentada, ritmo cardíaco regular em 3 tempos, com quarta bulha cardíaca, sem sopros, pulsos arteriais palpáveis e simétricos. Abdome e extremidades sem anormalidades. O eletrocardiograma convencional de repouso mostrou: ritmo sinusal, freqüência ventricular média de 80 bpm, eixo elétrico médio do QRS a 25º graus negativos, sinais de sobrecarga atrial e ventricular esquerdas leves, alterações difusas e inespecíficas da repolarização ventricular. Os exames laboratoriais evidenciaram: glicemia de jejum = 150 mg/dL (valores de referência de 60 a 110 mg / dL); h emog l obi n a g li c o sil a d a = 10% (valores de referência de 3,9% a 6,9%); colesterol total = 300 mg/dL (valores de referência recomendado < 200 mg/dL), com aumento da fração LDL e redução da fração HDL do colesterol; sódio plasmático = 138 mEq/L (valores de referência de 136 a 146 mEq/L); potássio plasmático = 3,8 mEq/L (valores de referência de 3,5 a 5,0 mEq/L); uréia sérica = 40 mg/dL (valores de referência de 6 a 20 mg/dL); creatinina sérica = 1,8 mg/dL (valores de referência de 0,6 a 1,2 mg/dL); dosagem de proteínas na urina de 24 horas = 350 mg / 24 h (valores de referência de 50 a 80 mg/24 h). Exame de urina (EAS): proteínas (++), glicose (++), sedimento sem anormalidades.

Com referência a essa situação clínica hipotética, julgue os itens que se seguem. 
O diagnóstico de crise hipertensiva, do tipo emergência hipertensiva, pode ser feito nesse momento, pois os níveis da pressão arterial estão muito elevados.
Alternativas

Gabarito comentado

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Gabarito: E – errado.

Tema central: diferenciar emergência hipertensiva de elevação grave de PA sem dano agudo (às vezes chamada urgência) e evitar o erro de “diagnosticar emergência apenas pelo número da pressão”.

Por que é errado afirmar emergência hipertensiva aqui? Apesar da PA de 190/110 mmHg, o paciente não apresenta sinais de dano agudo a órgão-alvo no momento da consulta. A dor torácica descrita é angina estável (desencadeada por esforço, alivia em ~5 min, ausente no consultório), o exame neurológico é normal, não há dispneia/edema agudo de pulmão, nem evidências de dissecção aórtica ou isquemia miocárdica aguda no ECG. A creatinina elevada e a proteinúria são crônicas, sem indício de piora aguda. Logo, não há critério para emergência.

Critérios de emergência hipertensiva (SBC/2020; ACC/AHA 2017; UpToDate):

  • PA muito elevada + dano agudo a órgão-alvo: encefalopatia hipertensiva, AVC/hemorragia, SCA (angina instável/IM), edema agudo de pulmão/IC aguda, dissecção de aorta, eclâmpsia, AKI com queda rápida da função, microangiopatia/hemólise.
  • Requer redução imediata da PA com fármacos IV em ambiente monitorado.

O que este caso representa? PA muito elevada em paciente de alto risco, sem dano agudo documentado no momento. Conduta inicial: repetir a medida após 5–10 min de repouso, avaliar cuidadosamente sinais/sintomas de órgão-alvo e ajustar tratamento ambulatorial (não redução abrupta). Diretrizes brasileiras de HA (SBC/SBH/SBN 2020) reforçam que o número isolado da PA não define emergência.

Analisando a alternativa “C – certo” (incorreta): Pressupõe que a magnitude da PA basta para o diagnóstico. Conceito equivocado. Sem evidência de dano agudo, não se trata de emergência. A angina aqui é crônica estável; emergência exigiria dor em repouso/prolongada, alterações isquêmicas agudas no ECG e/ou troponina elevada.

Dicas de prova (pegadinhas):

  • Procure “sinais vermelhos”: déficit focal, confusão, dispneia/crepitações, dor torácica persistente/instável, dor súbita transfixante, oligúria/creatinina em ascensão.
  • Repetir a PA após repouso e verificar técnica/manguito adequado.
  • Crônico ≠ emergência: S4, sobrecarga de VE e proteinúria sugerem lesão crônica, não aguda.

Conduta global sugerida (fora do escopo da pergunta, mas útil): intensificar anti-hipertensivos combinados (ex.: IECA/BRAs + bloqueador de canais de cálcio + diurético tiazídico), controlar DM e dislipidemia (estatina alta intensidade), cessar tabagismo e investigar doença coronária estável. Evitar queda rápida da PA em ambulatório.

Referências: Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial SBC/SBH/SBN (2020); ACC/AHA Guideline for High Blood Pressure (2017/2022 updates); UpToDate – Hypertensive emergencies; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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