O paciente em apreço, segundo o escore de Rockall, apresenta...
Homem de sessenta e oito anos de idade, cardiopata, portador de diabetes melito tipo II e de DPOC, em uso de ANES para tratamento de lombalgia havia pelo menos cinco dias (naproxeno 100 mg/dia), deu entrada no serviço de pronto-socorro apresentando hipotensão arterial PA de 80 mmHg × 45 mmHg, FC de 110 bpm, desidratado + a ++/4+, sudoreico e discretamente confuso. Os familiares relataram que o paciente tinha apresentado três episódios de hematêmese seguidos de queda da própria altura, além de episódios de melena nos últimos três dias. Após ressuscitação volêmica, no pronto-socorro, o paciente foi transferido para a UTI. Foi realizada videoendoscopia digestiva alta, sendo identificada a presença de erosões planas no antro, com pontos de hematina associados, e uma úlcera de 12 mm de diâmetro localizada na parede anterior do bulbo duodenal, com coágulo aderido. Havia sangue parcialmente digerido no fundo gástrico (borra de café) em torno de 80 mL. Após a realização de exaustiva lavagem da úlcera com remoção do coágulo, observou-se a presença de uma úlcera com bordas pouco elevadas, fibrina espessa e um vaso visível disposto centralmente, pontos de hematina, sem esboço de convergência de pregas. Foi realizada aplicação de três clipes endoscópicos metálicos.
Em relação à condução desse caso clínico, julgue os itens que se seguem.
Gabarito comentado
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Tema central: O ponto-chave dessa questão é a estratificação de risco para ressangramento e mortalidade em hemorragia digestiva alta (HDA) com base no Escore de Rockall. Trata-se de uma ferramenta amplamente utilizada na prática clínica para avaliar pacientes submetidos à endoscopia após HDA, visando definir prognóstico e conduta.
Justificativa para a alternativa correta (C - certo):
Segundo o Escore de Rockall, alguns critérios elevam substancialmente o risco de ressangramento e óbito, mesmo após tratamento endoscópico bem-sucedido. Neste caso, o paciente soma riscos importantes:
- Idade: 68 anos (1 ponto).
- Hipotensão/taquicardia: PAS de 80 mmHg e FC 110 bpm (2 pontos).
- Comorbidades: Cardiopatia, DM2, DPOC (2 pontos – por ser doença cardíaca significativa).
- Lesão endoscópica: Úlcera duodenal com vaso visível/coágulo aderido (2 pontos).
Total = 7 pontos. De acordo com as referências (UpToDate, “Harrison’s”, protocolos acadêmicos):
Pontuações acima de 6 são indicativas de alto risco de ressangramento e mortalidade, independentemente da efetividade da terapia endoscópica inicial.
Assim, mesmo após controle endoscópico adequado, a presença dos fatores acima mantém o paciente na categoria de maior risco!
Por que a alternativa E (errado) está incorreta?
Dizer que não há alto risco ignora os critérios objetivos do escore e do quadro clínico: idade avançada, choque, múltiplas comorbidades e achado endoscópico de vaso visível. Esses elementos compõem exatamente o perfil classificado como de risco muito elevado.
Dica de prova:
Ao analisar quadros de HDA em pacientes idosos e instáveis, busque sempre somar todos os fatores de risco, incluindo os achados endoscópicos. O erro mais comum é valorizar excessivamente a resposta positiva à terapia endoscópica, esquecendo que a estratificação de risco considera todo o contexto clínico!
Segundo o PCDT de Hemorragia Digestiva Alta do Ministério da Saúde: “Devem ser considerados fatores de mau prognóstico em pacientes com HDA: idade avançada, instabilidade hemodinâmica, comorbidades e estigmas endoscópicos de sangramento recente”.
Resumo: Nesta questão, a alternativa correta é a C (certo) pois, pelos critérios do Escore de Rockall, o paciente permanece em alto risco de ressangramento, mesmo com terapia endoscópica.
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