Tema central: Adolescente com quadro agudo febril de cefaleia, vômitos, alteração de comportamento/consciência, ataxia e convulsão associado a achados temporais na neuroimagem é altamente sugestivo de encefalite por HSV. Nessa suspeita, a conduta prioritária após coletar líquor é iniciar aciclovir IV imediato.

Alternativa correta: C – prescrição de aciclovir

O HSV-1 é a causa mais comum de encefalite esporádica grave em crianças e adolescentes. O “sinal-chave” é o comprometimento do lobo temporal (convulsões focais, alterações de memória/comportamento, confusão) com febre. Atraso no início do aciclovir aumenta mortalidade e sequelas. Conduta recomendada: aciclovir 10 mg/kg IV a cada 8 h (hidratar e monitorar função renal), por 14–21 dias, sem aguardar PCR do líquor. Essa é a prioridade após a punção lombar. Diretrizes (IDSA/ESCMID, UpToDate, Nelson, SBP) reforçam início empírico imediato diante de forte suspeita clínica-imagem.

Como reconhecer no enunciado: início agudo (48 h), febre + cefaleia + vômitos, déficit cortical (confusão), crise convulsiva e alterações em lobo temporal na TC. Em HSV, a RM costuma ser ainda mais sensível (hipersinal T2/FLAIR em temporal medial/ínsula). PCR-HSV no LCR confirma, mas não se deve esperar.

Por que as demais estão incorretas?

A) Esquema quádruplo para tuberculose: meningite tuberculosa é subaguda (semanas), com base de crânio, pares cranianos e hiponatremia. Não explica lesão temporal focal aguda com convulsão. Não é a prioridade.

B) Investigação toxicológica: intoxicações não justificam febre e alterações temporais na imagem. Pode ser complementar em outros cenários, mas não é a conduta crítica aqui.

D) Pulsoterapia com corticosteroides: indicada em ADEM/autoimunes, porém quadro e imagem favorecem infecção viral. Corticoide isolado pode piorar infecções. Na encefalite herpética, o essencial é antiviral imediato.

E) Exames para HIV: úteis no manejo global, porém não mudam o desfecho agudo. A prioridade é tratar a encefalite presumida por HSV.

Dicas de prova e pegadinhas:

• “Lobo temporal” + febre + convulsão = pense em HSV.
• Não espere a PCR do LCR para tratar.
• Na prática, se meningoencefalite não está excluída, iniciar também antibiótico empírico (ex.: ceftriaxona ± vancomicina). Aqui, entre as opções, o passo crítico é o aciclovir.

Referências essenciais: UpToDate – Herpes simplex encephalitis in children; Diretrizes IDSA para encefalite (2018); Nelson Textbook of Pediatrics; Sociedade Brasileira de Pediatria – manejo de meningoencefalites.

Gabarito: C

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