Tema central: Criança com síndrome nefrótica em uso de corticoide que evolui com febre e dor abdominal difusa. Nessa situação, a complicação infecciosa mais temida é a peritonite bacteriana espontânea (PBE), devido à perda urinária de imunoglobulinas e componentes do complemento, além da ascite que serve de meio de cultura.

Alternativa correta: E – Peritonite bacteriana.

Justificativa clínica: O quadro de febre, dor abdominal difusa, sinal de descompressão brusca positivo e ruídos hidroaéreos diminuídos em criança com anasarca/ascite por síndrome nefrótica é típico de PBE. A imunossupressão pelos corticoides aumenta o risco. Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae (clássico) e bacilos gram-negativos como E. coli (Nelson; UpToDate).

Diagnóstico (provas): Realizar paracentese diagnóstica imediata antes ou logo após iniciar antibiótico: contagem de células do líquido ascítico com PMN ≥ 250/mm³ confirma PBE; cultura em frascos de hemocultura aumenta o yield. Hemograma, PCR e hemoculturas auxiliam. Em nefrose, o líquido é pobre em proteínas e a SAAG pode ser baixo. Diretrizes e reviews (UpToDate; Nelson) reforçam que não se deve postergar antibiótico.

Conduta inicial: Iniciar cefalosporina de 3ª geração (ex.: cefotaxima 150–200 mg/kg/dia ou ceftriaxona 50–75 mg/kg/dia), suporte hemodinâmico e analgesia apropriada. Avaliar necessidade de albumina/diuréticos com cautela. Garantir vacinação pneumocócica atualizada. (Nelson; UpToDate; KDIGO 2021 – Glomerular Diseases).

Por que as outras opções estão incorretas?

A) Hepatite medicamentosa: Espera-se icterícia, elevação marcante de transaminases e dor em hipocôndrio direito. O paciente está anictérico e com sinais de peritonite, não de hepatite.

B) Apendicite supurada: Dor tipicamente inicia periumbilical e migra para FID, com defesa localizada. Aqui a dor é difusa, com ascite e sinal de irritação peritoneal generalizada, muito mais compatível com PBE em nefrose.

C) Pancreatite necrotizante: Cursa com dor epigástrica intensa irradiando para dorso, vômitos persistentes e elevação de amilase/lipase. Não há esses achados; o contexto clínico favorece PBE.

D) Pneumonia aspirativa: Haveria tosse, estertores, hipoxemia e infiltrado radiográfico típico. A queixa predominante é abdominal, com sinais peritoneais e anasarca.

Pegadinhas e estratégia de prova: Em síndrome nefrótica + febre + dor abdominal, pense primeiro em PBE. O uso de corticoide e a ascite são pistas-chave. Dor localizada exclusiva em FID sugeriria apendicite; dor difusa com sinais peritoneais em criança edematosa aponta para PBE.

Referências essenciais: Nelson Textbook of Pediatrics; UpToDate – Spontaneous bacterial peritonitis in children with nephrotic syndrome; KDIGO 2021 Glomerular Diseases; Harrison’s Principles of Internal Medicine (infecções em ascite).

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