Tema central: lesões granulomatosas destrutivas da cavidade nasal. Entre as causas, destacam-se tuberculose nasossinusal, granulomatose com poliangiíte, sífilis terciária e hanseníase. O enunciado descreve ulceração crônica indolor, epistaxe leve, PPD positivo e destruição óssea na TC.

Alternativa correta: D – Tuberculose nasossinusal.

Justificativa clínica: A TB nasal cursa com lesões ulceroinfiltrativas crônicas indolores, crostas, epistaxe e pode provocar perda de septo/cartilagem e erosão óssea em TC. O PPD positivo reforça exposição/infecção por M. tuberculosis. Na histologia, há granulomas caseosos; baciloscopia pode ser negativa, mas PCR (GeneXpert) e cultura confirmam. Frequentemente não há acometimento pulmonar simultâneo.

Diagnóstico na prática: rinoscopia com úlcera e crostas; biópsia (granulomas necrosantes com BAAR), cultura e PCR; radiografia/TC de tórax para rastrear TB. Diferenciar de vasculites e ISTs com ANCA e sorologias para sífilis.

Tratamento (Ministério da Saúde/OMS): esquema padrão para TB sensível: 2 meses de RHZE seguidos de 4 meses de RH (total 6 meses), notificação compulsória e cuidados locais (higiene nasal, controle de crostas). Avaliar contatos e testes de sensibilidade quando indicado.

Pegadinha de prova: destruição óssea também ocorre na granulomatose com poliangiíte e na sífilis. O detalhe “ulceração indolor + PPD positivo” favorece TB; GPA costuma ter dor, crostas espessas, sintomas sistêmicos e acometimento renal/pulmonar.

Análise das alternativas incorretas:

A) Granulomatose de Wegener (GPA): vasculite granulomatosa necrosante com ENT, pulmões e rins; c-ANCA (PR3) positivo, crostas dolorosas, ulcerações, sinusite refratária, hemoptise, glomerulonefrite. PPD não ajuda e a indoloridade não é típica. Embora possa haver erosão óssea, o conjunto clínico favorece TB.

B) Sífilis terciária: gomas podem destruir septo e palato com úlceras indolores. Porém é rara na era atual, e o diagnóstico exige VDRL/RPR + FTA-ABS/TP-PA. Histologia com gomas e infiltrado plasmocitário, sem caseificação típica. PPD positivo direciona mais a TB.

C) Rinossinusite bacteriana crônica: obstrução, rinorreia, hiposmia e dor/pressão facial >12 semanas. Não causa ulceração crônica indolor nem destruição óssea (a menos que fúngica invasiva ou complicações), o que afasta o diagnóstico.

E) Hanseníase: pode cursar com crostas, epistaxe e perfuração septal, mas costuma associar lesões cutâneas hipoestésicas, neurites e espessamento neural. A anergia pode tornar o PPD negativo em multibacilares; destruição óssea é menos característica isolada da cavidade nasal.

Referências rápidas: Ministério da Saúde – Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose; OMS – Diretrizes TB; UpToDate: Extrapulmonary tuberculosis (head and neck); Cummings Otolaryngology; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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