Tema central: Rinossinusite fúngica, diferenciando formas não invasivas (bola fúngica/aspergiloma), alérgicas e invasivas. O achado-chave da questão é a hiperdensidade calcificada unilateral no seio maxilar em paciente imunocompetente, com sintomas crônicos.

Alternativa correta: C – Aspergilose fúngica não invasiva (bola fúngica)

Justificativa clínica e radiológica: A bola fúngica ocorre tipicamente em adultos imunocompetentes, é unilateral (frequente no seio maxilar) e cursa com obstrução, rinorreia espessa e crostas. A TC mostra seio opacificado com focos hiperdensos/calcificados (densidade metálica pontilhada), altamente sugestivos de material fúngico inspissado por Aspergillus. Na endoscopia, visualiza-se debris espessos “caseosos”; na histologia há hifas sem invasão tecidual. Conduta de escolha: cirurgia endoscópica funcional para remoção do material e ventilação do seio; antifúngico sistêmico não é rotineiro. Considerar foco dentário associado. (EPOS 2020/2023; UpToDate – Fungal rhinosinusitis)

Por que as demais estão incorretas?

A) Rinossinusite bacteriana crônica: pode ser unilateral, porém a TC usualmente mostra espessamento mucoso/nível hidroaéreo, não hiperdensidade calcificada central. Calcificações favorecem etiologia fúngica.

B) Rinossinusite fúngica alérgica (AFRS): ocorre em atópicos, com polipose, IgE elevada e acometimento multissinusal; TC heterogênea com “sinal em double density” e expansão/remoção óssea por pressão. Quadro tipicamente não se restringe a um seio maxilar isolado. Critérios de Bent-Kuhn não atendidos.

D) Tumor nasossinusal: suspeitar frente a destruição óssea, massa sólida e realce à contraste. Embora unilateralidade seja um alerta oncológico, a presença de material calcificado intrassinusal sem invasão favorece bola fúngica.

E) Rinossinusite fúngica invasiva aguda: típica de imunocomprometidos (neutropenia, cetoacidose), curso rápido com dor intensa, necrose, paresias cranianas. A TC mostra invasão tecidual/óssea precoce. Não corresponde ao caso crônico em imunocompetente.

Estratégia de prova: Diante de rinossinusite unilateral crônica em adulto, pense em bola fúngica se a TC mostrar hiperdensidade/calcificações. Se houver polipose difusa e múltiplos seios, lembre AFRS. Em imunossuprimidos com evolução rápida, considere forma invasiva. Em unilateralidade sem calcificações, mantenha tumor como diferencial.

Conduta resumida (quando cobrada): Cirurgia endoscópica para exérese do fungo e ampliação do óstio; irrigação salina; tratar fatores odontogênicos. Antifúngicos sistêmicos não indicados de rotina. (EPOS; UpToDate)

Referências: EPOS 2020/2023 – European Position Paper on Rhinosinusitis; UpToDate – Fungal rhinosinusitis; Cummings Otolaryngology; Harrison’s – capítulos de infecções de vias aéreas superiores.

Gabarito: C

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