Uma criança de 2 anos com aproximadamente 12 Kg, foi atendida na unidade de pronto
atendimento com febre, náuseas e vômitos. Foi prescrito dipirona 250 mg EV e 30 mg de ranitidina
EV. Após a administração dos medicamento, a criança ficou mais sonolenta e sudorética. O
enfermeiro detectou que haviam sido administradas 0,75 ml de dipirona EV, sendo que cada ampola
continha 2 ml e 500 mg/ml e Ranitidina foi administrado 1,8 ml EV, sendo que cada ampola
continha 50 mg/2 ml, conforme registrado no dispensário de medicações. A partir dessas
informações, conclui-se que houve:

Question

Uma criança de 2 anos com aproximadamente 12 Kg, foi atendida na unidade de pronto
atendimento com febre, náuseas e vômitos. Foi prescrito dipirona 250 mg EV e 30 mg de ranitidina
EV. Após a administração dos medicamento, a criança ficou mais sonolenta e sudorética. O
enfermeiro detectou que haviam sido administradas 0,75 ml de dipirona EV, sendo que cada ampola
continha 2 ml e 500 mg/ml e Ranitidina foi administrado 1,8 ml EV, sendo que cada ampola
continha 50 mg/2 ml, conforme registrado no dispensário de medicações. A partir dessas
informações, conclui-se que houve: Alternativa A: Erro de preparo, pois a diluição do medicamento e a via de administração foi incorreta. Deve-se
buscar o desenvolvimento de programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança
do paciente e no treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do preparo e da
administração de medicamentos.   Ou Alternativa B: Erro de prescrição, pois o médico prescreveu uma dose errada para paciente pediátrico. Deve-se
capacitar a equipe de enfermagem, de forma a impedir a administração de doses erradas.  Ou Alternativa C: Erro de administração, pois a criança apresentou reações após a administração do medicamento.
Devem ser tomadas medidas para o registro correto do preparo e da administração do medicamento,
bem como de eventuais reações.  Ou Alternativa D: Erro de dose, pois foi administrada uma dose diferente da prescrita. Deve-se instituir a prática de
dupla checagem, por dois profissionais, dos cálculos de diluição, do preparo e da administração de
medicamentos.

Fundação Universidade do Oeste de Santa Catarina · Accepted Answer

Alternativa [D] Erro de dose, pois foi administrada uma dose diferente da prescrita. Deve-se instituir a prática de
dupla checagem, por dois profissionais, dos cálculos de diluição, do preparo e da administração de
medicamentos.

Uma criança de 2 anos com aproximadamente 12 Kg, foi atendid...

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