Tema central: quadro subagudo de dispneia com dor pleurítica e D-dímero elevado, exigindo exclusão de tromboembolismo pulmonar (TEP). A TCAR mostrou alterações intersticiais, mas isso não afasta TEP. O passo crítico é definir a presença de trombo em artérias pulmonares.

Alternativa correta: B — Angiotomografia de artérias pulmonares (angio-TC)

Justificativa: Em suspeita clínica de TEP com D-dímero positivo, o exame de escolha em pacientes estáveis é a angio-TC para confirmar ou excluir trombo (ESC/ERS 2019; UpToDate). Dor torácica pleurítica, hipóxia/cianose e dispneia sustentam a suspeita. TEP é potencialmente fatal e tem conduta específica (anticoagulação e, em casos selecionados, reperfusão). Na prática, se a probabilidade clínica for moderada/alta, pode-se iniciar anticoagulação empírica enquanto se aguarda a imagem, se não houver contraindicações (CHEST 2021).

Por que as outras estão erradas?

A) Antibióticos empíricos de amplo espectro: o padrão clínico-radiológico não sugere pneumonia bacteriana (falta consolidação, febre, escarro purulento). Iniciar antibiótico desvia do diagnóstico vital (TEP) e não é recomendado sem forte evidência (Harrison’s).

C) Corticoide sistêmico imediato para pneumopatia intersticial: uso indiscriminado pode ser prejudicial (p. ex., em fibrose pulmonar idiopática não há benefício) e mascara infecção/TEP. Antes, é preciso excluir TEP e causas infecciosas; corticoide só é considerado em cenários específicos (ex.: pneumonia em organização) após avaliação (ATS/ERS).

D) Biópsia pulmonar cirúrgica para confirmar FPI: FPI é crônica (meses-anos), geralmente com padrão UIP (faveolamento, bronquiectasias de tração). Aqui, o curso é de semanas e o vidro fosco predominante sugere outras PII. Biópsia cirúrgica não é primeiro passo e tem risco; só é indicada quando a TCAR não define e após excluir diagnósticos urgentes (ATS/ERS 2018/2022).

E) Broncoscopia com LBA para infecções oportunistas: indicada sobretudo em imunossuprimidos ou quando há forte suspeita infecciosa. Não prioriza o diagnóstico vital imediato (TEP) e não explica dor pleurítica com D-dímero elevado.

Estratégia de prova e pegadinhas:

• Tempo de sintomas: 3 semanas não é típico de FPI; cuidado para não ancorar em achados de TCAR e perder um TEP.
• D-dímero é inespecífico, mas quando positivo em suspeita clínica, direciona para imagem (angio-TC).
• Sinais como dor pleurítica e hipoxemia/cianose aumentam a probabilidade de TEP.

Conduta prática resumida: solicitar angio-TC de tórax. Se probabilidade clínica moderada/alta e sem contraindicações, iniciar anticoagulação enquanto aguarda o exame; oferecer oxigenoterapia se hipóxico. Ajustar a investigação de doença intersticial após excluir TEP.

Referências sucintas: ESC/ERS 2019 – Diagnóstico e manejo do TEP; CHEST 2021 – Antitrombóticos no TEP; ATS/ERS 2018/2022 – Diagnóstico de FPI; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate.

Gabarito: B

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!

A questão apresenta um paciente com sintomas de dispneia progressiva, tosse seca e dor torácica pleurítica, além de achados de estertores crepitantes, cianose e alterações na tomografia computadorizada do tórax que sugerem um processo patológico no parênquima pulmonar. O fato de o D-dímero estar elevado é um indicativo importante, pois este é um marcador de coagulação que pode estar aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar (TEP). A TEP é uma condição que pode apresentar sintomas e sinais semelhantes aos descritos no caso clínico. Portanto, a realização de uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada é a conduta mais adequada para confirmar ou excluir o diagnóstico de TEP, que é uma emergência médica e requer tratamento imediato. As outras opções de resposta não são as mais adequadas nesse cenário clínico, pois não focam na investigação diagnóstica de TEP, que deve ser priorizada devido à apresentação clínica do paciente e ao risco potencialmente letal desta condição.