Tema central: exodontia em pacientes com condições especiais e o risco de osteonecrose medicamentosa dos maxilares (MRONJ), osteorradionecrose (ORN) e alterações fisiológicas da gestação. A chave é reconhecer mecanismos fisiopatológicos e como isso muda a conduta.

Gabarito: B — Apenas I e II estão corretas.

Por que I está correta (bisfosfonatos → MRONJ): Bisfosfonatos, especialmente os nitrogenados, ligam-se à hidroxiapatita e inibem a FPPS na via do mevalonato, levando à apoptose dos osteoclastos, menor remodelação e risco aumentado de MRONJ após extrações. Risco maior em uso IV para câncer; menor, porém real, em uso oral para osteoporose. Conduta: técnica atraumática, fechamento primário quando possível, clorexidina 0,12%, avaliar comorbidades; “drug holiday” tem evidência limitada em osteoporose (AAOMS Position Paper on MRONJ, 2022).

Por que II está correta (pós-radioterapia → ORN): Radioterapia causa hipovascularidade, hipóxia e hipocelularidade (teoria de Marx), com endarterite obliterante e fibrose, prejudicando reparo ósseo. Há dano a osteoblastos/osteoclastos e mineralização comprometida, elevando o risco de ORN após exodontia, especialmente em mandíbula posterior e doses >60 Gy. Conduta: planejamento com oncologia, extrações atraumáticas, alisamento de bordas, sutura, clorexidina; HBO é controversa e individualizada; pentoxifilina/tocoferol podem ser considerados em casos selecionados (UpToDate; AAOMS ORN guidance).

Por que III está incorreta (gestação): A gestação cursa com estado hipercoagulável (↑ fibrinogênio, fatores VII, VIII, X) e não com tendência hemorrágica. Pode haver gengivite gravídica e hiperemia com sangramento gengival, mas isso não implica aumento de hemorragia pós-operatória em exodontias bem conduzidas. Condutas: preferir 2º trimestre para eletivos, anestésicos locais com epinefrina são seguros, posicionamento em decúbito lateral esquerdo e evitar AINEs no 3º trimestre (ACOG/UpToDate).

Estratégia de prova:

- Associe “bisfosfonato” a apoptose de osteoclastos → MRONJ.
- Associe “radioterapia” a osso hipovascular e hipóxico → ORN.
- Lembre: gestação = hipercoagulável, não maior risco de sangramento.

Dicas práticas de conduta: Em MRONJ/ORN: extração atraumática, evitar descolamento excessivo, fechar por primeira intenção, controlar infecção, clorexidina, analgesia adequada; antibiótico caso a caso. Em irradiados, discutir campo/dose e tempo desde RT; considerar encaminhamento especializado.

Referências essenciais: AAOMS Position Paper on MRONJ (2022); UpToDate – Medication-related osteonecrosis of the jaw; Osteoradionecrosis of the jaw; Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology.

Resumo para memorização: I (certa), II (certa), III (errada). Bisfosfonato → MRONJ; Radioterapia → ORN; Gestação → hipercoagulável.

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