Tema central: Diferenciar vestibulopatia central da periférica pelos padrões de nistagmo. Em provas, o nistagmo é a pista mais rápida: direção, modulação pela fixação ocular e variação com o olhar orientam o local da lesão (tronco/cerebelo vs labirinto/nervo).

Gabarito (A) – Correta: Nistagmo semiespontâneo bidirecional fora da crise sugere origem central. “Semiespontâneo” corresponde ao nistagmo evocável pelo olhar excêntrico (gaze-evoked), e “bidirecional” significa que muda de direção conforme o olhar (bate para a direita ao olhar à direita e para a esquerda ao olhar à esquerda). Esse padrão é típico de disfunção do integrador neural cerebelar (flóculo-nódulo) ou tronco encefálico e pode estar presente mesmo sem vertigem intensa. É um dos achados do HINTS compatíveis com centralidade: nistagmo de direção variável.

Por que as demais estão incorretas?

(B) “Nistagmo horizontal que se intensifica ao olhar na direção da fase rápida” é a Lei de Alexander, típica de lesão periférica aguda (neurite vestibular). O nistagmo é unidirecional e fica mais forte ao olhar para o lado da fase rápida; isso aponta para hipofunção vestibular unilateral, não central.

(C) “Efeito inibidor da fixação ocular” (supressão do nistagmo com fixação visual) é achado de periférico. Em central, a fixação geralmente não suprime o nistagmo e pode até pouco modificá-lo. Logo, a presença de EIFO afasta centralidade.

(D) “Nistagmo horizontal ou horizonto-rotatório na crise” descreve padrão mais comum em periférico (v.g., neurite vestibular, labirintite, algumas VPPB), frequentemente associado a vertigem intensa, náuseas e supressão parcial com fixação. Em central, são mais sugestivos: nistagmo vertical puro, torsional puro ou bidirecional ao olhar.

Estratégia de prova: Memorize o “triângulo” do HINTS para central: Head Impulse normal, Nistagmo de direção variável e Skew deviation. Palavras-chave como bidirecional e não suprime com fixação apontam para central.

Diagnóstico e exames úteis: Em suspeita de centralidade, realizar exame neurológico completo, HINTS por examinador treinado, e RM de difusão de fossa posterior (pode ser normal nas primeiras 24–48h em AVC de tronco/cerebelo). Testes vestibulares (vHIT, provas calóricas) ajudam a diferenciar hipofunção periférica.

Referências rápidas: UpToDate – Evaluation of the adult with dizziness; Harrison’s Principles of Internal Medicine (cap. sobre tontura e vertigem); Diretrizes/consensos em vertigem aguda (AAN/AAO-HNS); HINTS exam (Kattah et al., Stroke).

Resumo-chave: Nistagmo bidirecional evocável pelo olhar e fora da crise = forte indicativo de central. Unidirecional, com Lei de Alexander e supressão pela fixação = periférico.

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