Tema central: Vertigem periférica x central. Diferenciar pela história, exame oculomotor (HINTS) e nistagmo é crucial, pois o prognóstico e a conduta mudam substancialmente (Harrison’s; UpToDate).

Alternativa correta: C — Síndrome de Ramsay Hunt é causa menos comum, porém relevante, de vertigem periférica. Decorre de reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculado do nervo facial, podendo envolver o nervo vestibulococlear. Quadro típico: otalgia intensa, vesículas no pavilhão/meato acústico (zoster oticus), paralisia facial periférica, hipoacusia/tinnitus e vertigem. O envolvimento vestibular torna o padrão periférico. Tratamento de escolha: antiviral (aciclovir/valaciclovir) + corticosteroide iniciados idealmente até 72 h, analgesia e cuidado ocular (Harrison’s; UpToDate).

Análise das incorretas

A) O Head-Impulse Test (HIT) normal (reflexo vestíbulo-ocular “intacto”) em síndrome vestibular aguda sugere lesão central (ex.: AVC de tronco/cerebelo), mas não “automaticamente” fecha diagnóstico. O conjunto HINTS (HIT, padrão do nistagmo e test of skew) é que discrimina melhor: HIT normal + nistagmo vertical/direção-alternante + skew positivo apontam central. Há exceções e o contexto clínico/imagem contam. Portanto, a assertiva é supergeneralizada. (Kattah et al., Stroke 2009; UpToDate)

B) Em vertigem periférica, o nistagmo tende a ser horizontal-rotatório, unidirecional e obedece à Lei de Alexander, além de ser suprimido pela fixação visual. Já o nistagmo vertical ou multidirecional (gaze-evoked, direção-alternante) é típico de lesão central e não é suprimido pela fixação. A assertiva atribui características centrais a lesões periféricas, logo está incorreta. (Harrison’s; UpToDate)

D) O desalinhamento vertical (skew deviation) decorre de desequilíbrio das vias otolíticas (utrículo) no tronco/cerebelo, um distúrbio pré-nuclear, não de pares cranianos oculomotores (III/IV/VI) propriamente. Incluir o VIII como “oculomotor” também é erro. Assim, a explicação anatômica está equivocada. Skew positivo em AVS sugere etiologia central. (UpToDate; Harrison’s)

Dicas de prova

- Periférico: início súbito, nistagmo unidirecional horizontal-rotatório, HIT anormal (sáculo corretivo), supressão por fixação.
- Central: nistagmo vertical/direção-alternante, HIT normal, skew deviation positivo, sinais neurológicos associados.
- Em suspeita central/AVC, priorize neuroimagem (RM difusão). Em Ramsay Hunt, procure vesículas auriculares e paralisia facial e trate precocemente.

Fontes: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Evaluation of the adult with acute dizziness in the ED; Ramsay Hunt syndrome).

Gabarito: C

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A questão apresentada envolve o entendimento da vertigem e suas causas, que podem ser relacionadas a problemas no sistema nervoso central (SNC) ou no sistema nervoso periférico. A resposta correta é a alternativa C, que se refere à Síndrome de Ramsay Hunt como uma causa menos comum de vertigem periférica. Esta síndrome ocorre quando há reativação do vírus herpes zoster no gânglio geniculado, levando a sintomas como dor de ouvido, paralisia facial e erupções vesiculares na orelha ou no palato. É importante saber que a vertigem associada à Síndrome de Ramsay Hunt é de origem periférica, pois está relacionada com o comprometimento do nervo vestibulococlear (VIII nervo craniano) e não de estruturas centrais. As alternativas incorretas são: A, o teste de impulso da cabeça com reflexo vestibulo-ocular intacto não permite diagnosticar automaticamente uma lesão central, pois este teste avalia a função do labirinto e do nervo vestibular, importantes na vertigem periférica; B, o nistagmo associado a lesões periféricas é tipicamente horizontal ou rotatório e é inibido pela fixação do olhar, já o nistagmo de origem central pode ser vertical e multidirecional e não se suprime com a fixação visual; D, o desalinhamento vertical dos olhos, conhecido como disfunção oculomotora vertical, é causado por lesões no tronco cerebral ou cerebelo, e não especificamente por dano aos nervos cranianos mencionados. Portanto, a alternativa C é a única que descreve corretamente uma condição associada à vertigem periférica.

A) O teste do impulso da cabeça é alterado em lesões centrais

B) o nistagmo em lesões periféricas é unidirecional e horizontal.

C) correta

D) Responsável pela motricidade ocular: Nervos cranianos III, IV e VI