Homem de 65 anos, com diabetes recente e perda de peso, apresenta massa de 4 cm em cabeça pancreática. A angiotomografia evidencia contato maior que 180° com a veia porta, compossibilidade de reconstrução vascular, sem invasão arterial e sem metástases.
Nesse caso, a classificação e a melhor conduta inicial são

Question

Homem de 65 anos, com diabetes recente e perda de peso, apresenta massa de 4 cm em cabeça pancreática. A angiotomografia evidencia contato maior que 180° com a veia porta, compossibilidade de reconstrução vascular, sem invasão arterial e sem metástases.
Nesse caso, a classificação e a melhor conduta inicial são Alternativa A: tumor ressecável – indicar pancreatoduodenectomia imediata. Ou Alternativa B: tumor borderline ressecável – quimiorradioterapia exclusiva.  Ou Alternativa C: tumor irressecável localmente avançado – quimioterapia paliativa. Ou Alternativa D: tumor borderline ressecável – quimioterapia neoadjuvante seguida de avaliação para cirurgia. Ou Alternativa E: tumor ressecável – drenagem biliar endoscópica seguida de quimioterapia paliativa.

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Alternativa [D] tumor borderline ressecável – quimioterapia neoadjuvante seguida de avaliação para cirurgia. Gabarito: DFundamento decisivo: Contato tumoral maior que 180° com a veia porta, com possibilidade de reconstrução vascular, sem invasão arterial e sem metástases, caracteriza tumor borderline ressecável pelos critérios contemporâneos de ressecabilidade em adenocarcinoma pancreático (NCCN/ASCO), o que torna a alternativa D compatível com a conduta inicial de terapia pré-operatória/neoadjuvante seguida de reavaliação para possível ressecção.Tema central: Ressecabilidade do câncer de pâncreasAnálise das alternativasAErradaErrada porque o tumor não é ressecável upfront. O contato maior que 180° com a veia porta já o coloca na categoria borderline ressecável quando a reconstrução é possível. A ausência de invasão arterial não basta para chamá-lo de ressecável. Por isso, pancreatoduodenectomia imediata contraria o critério anatômico decisivo e ignora a preferência por neoadjuvância nesse cenário.BErradaErrada porque, embora a classificação como borderline ressecável esteja correta, quimiorradioterapia exclusiva não é a melhor conduta inicial padrão segundo a base. O caso mantém potencial de tratamento com intenção curativa, e a estratégia indicada é neoadjuvância sistêmica com reavaliação para cirurgia. A alternativa exclui indevidamente a etapa cirúrgica potencial.CErradaErrada porque o caso não preenche critério de irressecabilidade localmente avançada. A base afirma que isso é favorecido por invasão arterial importante e/ou comprometimento venoso não reconstruível, o que não ocorre aqui. Sem metástases e com reconstrução venosa possível, não cabe classificá-lo como paliativo de saída.DCertaCorreta porque o contato maior que 180° com a veia porta, com possibilidade de reconstrução vascular, sem invasão arterial e sem metástases, define tumor borderline ressecável. Nessa situação, a conduta inicial indicada é quimioterapia neoadjuvante seguida de reavaliação para cirurgia.EErradaErrada em dois pontos. Primeiro, o tumor não é ressecável, mas borderline ressecável pelo acometimento venoso portal maior que 180°. Segundo, a proposta de quimioterapia paliativa contradiz o fato de ser um caso sem metástases e com possibilidade de reconstrução vascular, portanto ainda manejado com intenção de futura ressecção. Além disso, a base não sustenta drenagem biliar endoscópica de rotina, e o enunciado não traz icterícia obstrutiva, colangite ou outra indicação específica.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que ausência de invasão arterial torna o tumor automaticamente ressecável e, no sentido oposto, achar que qualquer contato venoso maior que 180° torna o caso irressecável. O detalhe que decide é a possibilidade de reconstrução venosa, que define borderline ressecável.Dica para questões semelhantesNa classificação anatômica do adenocarcinoma pancreático, avalie separadamente comprometimento venoso e arterial; ausência de invasão arterial não anula o peso de acometimento venoso extenso.Contato com veia porta ou veia mesentérica superior maior ou igual a 180° com possibilidade de reconstrução aponta para borderline ressecável, não para ressecável clássico.Em tumor borderline ressecável sem metástases, a sequência esperada é neoadjuvância e reavaliação para cirurgia, não cirurgia imediata nem paliação exclusiva.Não introduza drenagem biliar prévia como etapa obrigatória se o enunciado não trouxer indicação clínica específica para isso.

Homem de 65 anos, com diabetes recente e perda de peso, apre...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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