Mulher, 59 anos, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há 14 anos. Apresenta obesidade(IMC 34 kg/m²), taxa de filtração glomerular de 42 mL/min/1,73 m², albuminúria de 180 mg/g e história de infarto agudo do miocárdio prévio. Encontra-se em uso de metformina 500mg 3 vezes ao dia e enalapril 10mg ao dia, mantendo HbA1c em 8,4%.
De acordo com as recomendações atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes, para pacientes comDM2, obesidade, nefropatia e alto risco cardiovascular, a conduta mais adequada é

Question

A

associar um agonista de GLP-1, podendo ser combinado a iSGLT2.

B

acrescentar sulfonilureia, visando ao rápido controle glicêmico e baixo custo.

C

iniciar insulina basal, visto que há nefropatia moderada e risco de progressão da doença renal.

D

otimizar metformina e o uso de iECA, pois a redução da pressão arterial é suficiente para proteção renal

E

substituir metformina por inibidor de DPP-4, por ser mais seguro em doença renal crônica moderada.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] associar um agonista de GLP-1, podendo ser combinado a iSGLT2.  Gabarito: AFundamento decisivo: Em paciente com DM2 fora da meta, obesidade, TFGe de 42 mL/min/1,73 m², albuminúria e IAM prévio, a diretriz da SBD prioriza antidiabéticos com benefício cardiorrenal e sobre o peso, especialmente agonista de GLP-1, com possibilidade de associação a iSGLT2; isso sustenta o gabarito A.Tema central: Intensificação no DM2 com risco cardiorrenalAnálise das alternativasACertaA alternativa correta acompanha a recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes para pacientes com DM2 e perfil cardiorrenal de alto risco. Nesta paciente, não basta escolher uma droga que apenas reduza HbA1c: há IAM prévio, que caracteriza doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida; há DRC albuminúrica, que aumenta risco de progressão renal e eventos cardiovasculares; e há obesidade, que pesa na escolha da classe. O agonista de GLP-1 é adequado porque reúne redução glicêmica com vantagem sobre peso e benefício cardiovascular, e a própria diretriz admite combinação com iSGLT2 para ampliar a proteção cardiorrenal.BErradaEstá errada porque sulfonilureia não é a classe prioritária quando coexistem ASCVD, DRC e obesidade. Embora reduza glicemia e tenha menor custo, ela não oferece benefício cardiorrenal específico comparável ao de agonistas de GLP-1/iSGLT2 e ainda se associa a ganho de peso e maior risco de hipoglicemia, o que contraria o perfil clínico descrito.CErradaEstá errada porque nefropatia moderada, por si só, não impõe início de insulina basal. A insulina reduz HbA1c, mas não é a estratégia preferencial neste cenário segundo a diretriz, já que não agrega benefício cardiorrenal específico e tende a favorecer ganho de peso. Além disso, a HbA1c de 8,4%, sem informação de catabolismo, sintomas intensos ou falha terapêutica avançada, não configura indicação mandatória de insulinização imediata.DErradaEstá errada porque otimizar metformina e iECA não resolve o problema terapêutico central. O enalapril contribui para nefroproteção, mas a paciente permanece fora da meta glicêmica e tem alto risco cardiovascular e renal já estabelecido. Nesse contexto, a SBD recomenda incorporar antidiabético com benefício cardiorrenal, e não limitar a conduta ao controle pressórico e à manutenção do esquema atual.EErradaEstá errada por dois motivos médicos objetivos: primeiro, TFGe de 42 mL/min/1,73 m² não obriga suspensão da metformina, portanto não há fundamento para trocá-la apenas por suposta segurança renal; segundo, inibidor de DPP-4 não oferece o mesmo benefício cardiovascular, renal nem sobre peso que agonistas de GLP-1 ou iSGLT2, ficando abaixo da prioridade exigida pelo perfil clínico da questão.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de focar só na HbA1c ou só na nefropatia. O ponto decisivo era integrar IAM prévio, DRC albuminúrica e obesidade, porque esse conjunto muda a hierarquia da escolha terapêutica para classes com benefício cardiorrenal e ponderal, e não para drogas apenas hipoglicemiantes.Dica para questões semelhantesEm DM2 com IAM prévio ou outra ASCVD, priorize classes com benefício cardiovascular comprovado, não apenas maior queda de HbA1c.Se houver DRC albuminúrica, a escolha do antidiabético deve considerar proteção renal além do controle glicêmico.Obesidade favorece agonista de GLP-1 e desfavorece classes associadas a ganho de peso, como sulfonilureias e insulina.TFGe acima de 30 mL/min/1,73 m² não implica suspensão obrigatória da metformina.

Mulher, 59 anos, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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