Homem, 75 anos, hipertenso e diabético, com diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE = 32%) em uso de nifedipino 20mg/dia, furosemida 40mg/dia e metformina 850mg 3 vezes ao dia. Procura o pronto atendimento por palpitações e dispneia aos esforços moderados. Ao exame físico: pressão arterial 128/78 mmHg, frequência cardíaca irregular em torno de 112 bpm, estertores bibasais discretos, sem edema periférico. ECG confirma fibrilação atrial.
Com base nos critérios de anticoagulação e no manejo da insuficiência cardíaca associado à fibrilação atrial, a conduta mais adequada para este paciente segundo diretrizes da SBC é a seguinte:

Question

A

Indicar anticoagulação oral e otimizar terapia para insuficiência cardíaca (betabloqueador, IECA/ARNI, antagonista de mineralocorticoide).

B

Iniciar antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel, pois o risco embólico é intermediário.

C

Utilizar controle da frequência com betabloqueador, sem anticoagulação, visto que o paciente não apresenta história prévia de AVC.

D

Prescrever digoxina para controle da frequência e suspender outras medicações da insuficiência cardíaca, já que podem aumentar risco de hipotensão.

E

Indicar ablação de fibrilação atrial como primeira linha, sem necessidade de anticoagulação, pois a reversão do ritmo elimina o risco de AVC.

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Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Indicar anticoagulação oral e otimizar terapia para insuficiência cardíaca (betabloqueador, IECA/ARNI, antagonista de mineralocorticoide). Gabarito: AFundamento decisivo: FA com escore CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VA de 5 pontos e indicação de anticoagulação oral; a ICFER (FEVE 32%) também requer terapia modificadora de prognóstico conforme diretrizes.Tema central: FA na ICFERAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a única que resolve os dois problemas centrais do caso conforme a base: o risco tromboembólico alto da fibrilação atrial e o tratamento inadequado da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. O escore CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VA é 5, o que sustenta indicação de anticoagulação oral. Além disso, FEVE de 32% exige terapia de base com betabloqueador, bloqueio do sistema renina-angiotensina por IECA ou preferencialmente ARNI, e antagonista de mineralocorticoide, pois há ausência de terapia modificadora de prognóstico da ICFER.BErradaErrada porque antiagregação com AAS e clopidogrel não substitui anticoagulação oral na prevenção de AVC da fibrilação atrial quando há indicação formal de anticoagular. Além disso, o risco tromboembólico deste paciente não é intermediário: ele soma 5 pontos no CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VA, faixa em que a diretriz recomenda anticoagulação.CErradaErrada porque controle de frequência com betabloqueador pode fazer parte do manejo, mas não elimina a necessidade de anticoagulação em FA de alto risco embólico. O critério para anticoagular é o escore de risco tromboembólico, não a existência de AVC prévio; portanto, a ausência de história de AVC não autoriza omitir anticoagulação.DErradaErrada porque digoxina tem papel apenas adjuvante no controle de frequência em alguns cenários e não substitui anticoagulação nem a terapia de base da ICFER. Suspender genericamente medicações da insuficiência cardíaca por suposto risco de hipotensão contraria o manejo da FEVE reduzida, que deve ser otimizado com fármacos modificadores de prognóstico quando tolerados.EErradaErrada porque ablação não torna desnecessária a anticoagulação em paciente cujo risco tromboembólico permanece elevado. Na FA, a indicação de anticoagular continua baseada no perfil de risco pelo escore, e a restauração do ritmo não zera automaticamente o risco de AVC.Pegadinha da questãoA banca mistura manejo de ritmo/frequência com prevenção tromboembólica e tratamento da ICFER para induzir o erro de escolher uma medida parcial. O ponto decisivo era não perder que este paciente precisa obrigatoriamente de anticoagulação pelo escore e também de otimização da terapia da insuficiência cardíaca.Dica para questões semelhantesEm FA, calcule primeiro o CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VA; a decisão de anticoagular vem do risco tromboembólico, não da presença prévia de AVC.Antiagregação plaquetária não equivale a anticoagulação para prevenção de AVC na FA quando há indicação formal de anticoagular.Na ICFER, diferencie droga sintomática de terapia modificadora de prognóstico; diurético isolado não substitui betabloqueador, bloqueio do SRAA e antagonista de mineralocorticoide.Controle de frequência, controle de ritmo, cardioversão ou ablação não anulam por si só a necessidade de anticoagulação quando o escore permanece alto.

Homem, 75 anos, hipertenso e diabético, com diagnóstico prév...

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Gabarito: A

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