Gumercindo, portador de cirrose hepática alcoólica há 4 anos, comparece à consulta em UBS do seu bairro. Relata abstinência alcoólica nos últimos dois anos e nunca apresentou episódios de hematêmese ou melena. Encontra-se assintomático no momento, mas traz consigo resultado de endoscopia digestiva alta realizada há 6 meses na qual foram identificadas varizes esofágicas de médio calibre, sem sinais de sangramento recente. Encontra-se em acompanhamento por hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 100 mg/dia, mas mantém valores pressórico sem torno de 150/95 mmHg, confirmados em diferentes aferições ambulatoriais. No exame físico atual, apresenta pressão arterial de 152/96 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ausência de ascite, fígado não palpável, telangiectasias no tronco e circulação colateral discreta, sem edemas periféricos. Exames laboratoriais recentes mostram creatinina de 0,9 mg/dL, bilirrubina total de 1,5mg/dL, INR de 1,3 e albumina sérica de 3,6 g/dL.
Diante do quadro descrito e considerando as comorbidades apresentadas pelo paciente, a conduta mais apropriada para o manejo da hipertensão neste caso é

Question

A

iniciar hidralazina em baixas doses.

B

manter esquema atual em monoterapia.

C

associar medicamento betabloqueador.

D

suspender losartana e iniciar espironolactona.

E

substituir losartana por bloqueador de canal de cálcio.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] associar medicamento betabloqueador. Gabarito: CFundamento decisivo: Em cirrótico com varizes esofágicas de médio calibre e sem sangramento prévio, a profilaxia primária da hemorragia varicosa é feita com betabloqueador não seletivo; como a hipertensão arterial permanece descontrolada apesar de losartana 100 mg/dia, a associação desse fármaco é a conduta que melhor atende simultaneamente à necessidade portal e ao controle pressórico.Tema central: Profilaxia varicosa na cirroseAnálise das alternativasAErradaHidralazina atua como vasodilatador arterial e poderia reduzir a PA sistêmica, mas não reduz a pressão portal nem faz profilaxia primária de sangramento por varizes esofágicas. O erro é tratar apenas a HAS e ignorar o achado decisivo do caso, que são as varizes médias em cirrose.BErradaManter monoterapia é inadequado por dois motivos objetivos: a PA segue persistentemente elevada apesar de losartana 100 mg/dia, caracterizando controle insuficiente, e o paciente permanece sem a intervenção farmacológica que aborda a profilaxia primária das varizes esofágicas médias.CCertaA alternativa C está correta porque integra os dois problemas ativos do caso. O paciente tem varizes esofágicas médias sem sangramento prévio, o que justifica profilaxia primária de hemorragia varicosa com betabloqueador não seletivo. Esse benefício decorre da redução da pressão portal por diminuição do débito cardíaco via bloqueio beta-1 e por redução do fluxo portal via vasoconstrição esplâncnica associada ao bloqueio beta-2. Além disso, a PA permanece em torno de 150/95 mmHg apesar de losartana em dose plena, o que indica necessidade de intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Entre as alternativas, associar betabloqueador é a única que atende ao componente portal/varicoso e ao controle pressórico sistêmico ao mesmo tempo.DErradaEspironolactona tem papel clássico na cirrose quando há ascite, edema ou contexto de hiperaldosteronismo secundário clinicamente relevante. O enunciado informa ausência de ascite e de edema periférico, então não há base para priorizar sua substituição como eixo do manejo da HAS. Além disso, essa troca não oferece a proteção portal/varicosa necessária.EErradaBloqueador de canal de cálcio pode ser usado como anti-hipertensivo em outros cenários, mas aqui falha no ponto decisivo: não faz profilaxia primária de hemorragia varicosa nem reduz a pressão portal. A questão não pede apenas escalonamento da HAS, e sim a conduta mais apropriada considerando a cirrose com varizes médias.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre escolher um anti-hipertensivo qualquer para PA de 150/95 mmHg e escolher a droga que também trate a necessidade específica criada pelas varizes esofágicas de médio calibre. O dado que muda a resposta não é só a HAS, é a hipertensão portal com indicação de profilaxia primária.Dica para questões semelhantesEm cirrose, varizes esofágicas médias sem sangramento prévio exigem lembrar profilaxia primária; entre opções farmacológicas, pense no betabloqueador não seletivo.Se a PA permanece elevada apesar de dose plena de um anti-hipertensivo, monoterapia mantida tende a estar errada.Não escolha espironolactona apenas porque o paciente é cirrótico; sem ascite ou edema, ela não supera a necessidade de proteção portal.Quando houver duas comorbidades no enunciado, procure a alternativa que trate ambas com mecanismo pertinente ao caso.

Gumercindo, portador de cirrose hepática alcoólica há 4 anos...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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