Tema central: O enunciado aborda hipertensão arterial secundária, mais especificamente a hipertensão renovascular. Isso é sugerido por hipertensão de difícil controle, a elevação recente da creatinina após aumento de IECA, e uso de múltiplos fármacos anti-hipertensivos.

A identificação e manejo da hipertensão renovascular é fundamental na prática clínica e frequentemente explorada em concursos para médicos, já que pode indicar causa reversível de hipertensão e risco de insuficiência renal progressiva.

Justificativa da alternativa correta (D):

A ultrassonografia duplex das artérias renais é o exame recomendado inicialmente, pois é não invasivo, seguro e tem boa acurácia na detecção de estenose arterial renal significativa.
De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 (Capítulo: Hipertensão Secundária – Hipertensão Renovascular):
“A ultrassonografia com Doppler das artérias renais pode ser utilizada como método inicial para investigação da estenose da artéria renal, por ser um exame não invasivo, de baixo custo e relativamente disponível.”

O aumento da creatinina após o uso de IECA é um dos principais alertas para estenose de artéria renal bilateral ou em rim único funcional.

Análise das alternativas incorretas:

A) Tomografia com protocolo adrenal: Indicada na suspeita de hiperaldosteronismo primário ou tumores adrenais. Aqui, o perfil clínico e laboratorial não é o típico dessas condições. Sugerir tomografia nesse momento foge do quadro clínico apresentado.

B) Polissonografia: Reservada para suspeita de apneia obstrutiva do sono, uma das causas secundárias de hipertensão, que é associada a sintomas como ronco e sonolência diurna, não relatados na questão.

C) Angiografia renal: Apesar de ser o padrão-ouro diagnóstico, é um exame invasivo, reservado para casos que já possuem forte suspeita ou avaliação prévia alterada, não sendo indicado como primeiro passo.

E) Aldosterona e renina basal: Úteis para triagem em hiperaldosteronismo, porém os achados clínicos da questão (aumento de creatinina pós-IECA) não priorizam essa hipótese como investigação inicial.

Estratégia de prova: Ao encontrar quadro de hipertensão renal resistente + piora rápida de função renal pós-IECA, pense sempre em estenose de artéria renal e privilegie métodos não invasivos para a investigação inicial.

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