Paciente masculino, 69 anos, portador de
insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida (FEVE 30%), procura atendimento por
quadro de dispneia progressiva e edema de
membros inferiores. Durante a avaliação, são
realizados exames, os quais evidenciam BNP de
1850 pg/mL e radiografia de tórax evidenciando
derrame pleural direito moderado, sem alterações
parenquimatosas. Exames laboratoriais não
demonstram leucocitose nem elevação de PCR. O
paciente nega emagrecimento, febre, ou dor
torácica. Com base nas recomendações atuais
sobre abordagem do derrame pleural em pacientes
com insuficiência cardíaca, qual é a conduta mais
adequada nesse momento?

Question

Paciente masculino, 69 anos, portador de 
insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
reduzida (FEVE 30%), procura atendimento por 
quadro de dispneia progressiva e edema de 
membros inferiores. Durante a avaliação, são 
realizados exames, os quais evidenciam BNP de 
1850 pg/mL e radiografia de tórax evidenciando 
derrame pleural direito moderado, sem alterações 
parenquimatosas. Exames laboratoriais não 
demonstram leucocitose nem elevação de PCR. O 
paciente nega emagrecimento, febre, ou dor 
torácica.  Com base nas recomendações atuais 
sobre abordagem do derrame pleural em pacientes 
com insuficiência cardíaca, qual é a conduta mais 
adequada nesse momento?  Alternativa A: Realizar punção diagnóstica imediata do derrame 
pleural, já que ele é unilateral e de moderado 
volume.  Ou Alternativa B: Postergar a punção e manter tratamento 
otimizado da IC, pois o paciente permanece 
estável e sem sinais clínicos ou laboratoriais de 
outra etiologia. Ou Alternativa C: Solicitar tomografia de tórax com contraste antes 
da punção, independentemente da resposta 
clínica.  Ou Alternativa D: Realizar toracocentese apenas se houver 
necessidade de alívio sintomático.  Ou Alternativa E: Puncionar o derrame pleural apenas se o volume 
ultrapassar 
dois 
terços 
do 
hemitórax, 
independentemente de outros critérios clínicos

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Postergar a punção e manter tratamento 
otimizado da IC, pois o paciente permanece 
estável e sem sinais clínicos ou laboratoriais de 
outra etiologia. Gabarito: BFundamento decisivo: Em derrame pleural associado à insuficiência cardíaca, a toracocentese diagnóstica imediata não é obrigatória quando o quadro é clinicamente compatível com congestão cardiogênica, o paciente está estável e não há sinais de infecção, malignidade ou outra causa alternativa. No caso, FEVE 30%, BNP de 1850 pg/mL, dispneia com edema periférico, ausência de leucocitose, PCR elevada, febre, emagrecimento, dor torácica e alteração parenquimatosa sustentam essa conduta conservadora inicial.Tema central: Indicação de toracocentese diagnóstica no derrame pleural da insuficiência cardíacaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque unilateralidade direita e volume moderado, isoladamente, não obrigam toracocentese diagnóstica. O caso traz forte contexto de congestão por insuficiência cardíaca e não mostra febre, marcadores inflamatórios elevados, dor torácica, emagrecimento ou infiltrado pulmonar que aumentariam a suspeita de exsudato, infecção ou neoplasia. O erro da alternativa é tratar uma atipia relativa como indicação automática de punção.BCertaA alternativa B está correta porque o conjunto do caso favorece derrame pleural por congestão cardíaca, e a abordagem inicial apropriada, quando o paciente está estável e não há indícios clínicos, laboratoriais ou radiográficos de infecção, malignidade ou outra causa concorrente, é tratar a descompensação da insuficiência cardíaca e reavaliar. A unilateralidade à direita não invalida essa hipótese, porque derrame pleural por insuficiência cardíaca pode ser unilateral, especialmente à direita. A punção fica reservada para dúvida diagnóstica, falha de resposta ao tratamento ou necessidade terapêutica.CErradaEstá errada porque tomografia com contraste antes da punção, de forma obrigatória e independentemente da resposta clínica, não é a etapa inicial adequada neste cenário. O enunciado não fornece elementos dominantes para priorizar investigação de neoplasia, tromboembolismo ou doença parenquimatosa. Em um quadro com alta probabilidade de derrame cardiogênico, exame avançado não substitui a conduta inicial de tratar a congestão e reavaliar.DErradaEstá errada porque restringe indevidamente a toracocentese apenas à finalidade de alívio sintomático. Mesmo em derrame associado à insuficiência cardíaca, a punção também pode ter indicação diagnóstica quando há dúvida etiológica, má resposta ao tratamento, sinais inflamatórios, dor pleurítica ou outras atipias relevantes. Neste caso específico não há necessidade imediata de punção, mas isso não autoriza transformar a toracocentese em procedimento exclusivamente terapêutico.EErradaEstá errada porque cria um critério volumétrico rígido e isolado para puncionar, o que não é sustentado pela base. A decisão de toracocentese não depende apenas de o derrame ocupar mais de dois terços do hemitórax; depende do contexto clínico, da suspeita etiológica, da estabilidade do paciente, da resposta ao tratamento e da necessidade de alívio. Volume radiográfico isolado não define conduta.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de supervalorizar o fato de o derrame ser unilateral à direita e moderado, como se isso por si só anulasse a hipótese de derrame cardiogênico e impusesse punção imediata.Dica para questões semelhantesEm derrame pleural com insuficiência cardíaca clinicamente convincente e sem sinais de outra etiologia, a primeira decisão costuma ser tratar a congestão e observar resposta.Derrame unilateral, especialmente à direita, pode ocorrer na insuficiência cardíaca; unilateralidade isolada não basta para indicar punção.Toracocentese ganha força quando há dúvida diagnóstica, atipias relevantes, falha de resposta ao tratamento ou necessidade de alívio sintomático.

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Paciente masculino, 69 anos, portador de insuficiência car...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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