Tema central: A questão aborda o raciocínio clínico para o diagnóstico de angina vasoespástica (angina de Prinzmetal) em paciente com episódios de desconforto torácico noturno, sem obstrução coronariana significativa.

Justificativa da alternativa correta (B):

Segundo a Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019:
“Holter 24h para pacientes com dor precordial sugestiva de angina vasoespástica.”

O Holter de 24 horas monitora continuamente o ECG e é fundamental para flagrar episódios transitórios de isquemia típicos do vasoespasmo coronariano, principalmente quando os sintomas surgem em repouso e à noite, como no caso apresentado.

Os exames prévios normais (laboratório, eco, teste ergométrico e angiotomografia) não descartam angina vasoespástica, pois esta resulta de espasmo transitório e não de obstrução aterosclerótica fixa. Assim, o Holter permite correlacionar sintomas a alterações transitórias de ST, o que fundamenta a suspeita diagnóstica.

Análise das alternativas incorretas:

A) Endoscopia digestiva alta – Inadequada neste contexto clínico, pois não investiga causas cardíacas. Usada para pesquisa de sintomas gastrointestinais (p.ex., dor epigástrica).

C) Cintilografia do miocárdio com estresse físico – Avalia isquemia induzida por esforço, mas pode ser normal em quadros de vasoespasmo, que em geral ocorre em repouso e não durante o exercício.

D) Cintilografia pulmonar – Indicada para suspeita de tromboembolismo pulmonar, sem relação com o quadro torácico típico deste caso.

E) Monitorização ambul. da pressão arterial 24h (MAPA) – Examina variações pressóricas, não serve para flagrar alterações eletrocardiográficas relacionadas à dor torácica.

Pontos de atenção em provas: Em pacientes com dor torácica noturna, sintomas vasculares e exames normais, pense em angina vasoespástica. Fique atento à necessidade de exames que realizam monitoramento prolongado para captar eventos transitórios.

De acordo com a literatura (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20ª edição), a angina de Prinzmetal é subdiagnosticada se não monitorada de forma contínua.

Resumo: O Holter de 24 horas é o exame que, segundo diretrizes, deve ser solicitado nestes casos, aumentando a chance de captar o fenômeno isquêmico relacionado à angina vasoespástica.

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A paciente apresenta características de angina do peito noturna - dor no peito que ocorre principalmente à noite e a acorda, com irradiação para a área cervical e mandíbula, e acompanhada de sudorese e falta de ar. Com o teste de esforço (teste ergométrico) e o ecocardiograma normais, a angina do peito é atípica. Uma angiotomografia de coronárias também não apresentou sinais significativos. Portanto, a opção B - Holter de 24 horas - é o exame complementar mais adequado neste caso. O Holter de 24 horas é um monitor de ECG contínuo que registra a atividade elétrica do coração durante atividades diárias normais. Este exame pode ajudar a detectar arritmias cardíacas que podem ocorrer durante o sono e causar os sintomas descritos pela paciente. As outras opções, como a endoscopia digestiva alta e a cintilografia pulmonar, não são relevantes para estes sintomas, e a cintilografia do miocárdio com estresse físico e a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas não adicionariam novas informações significativas neste caso.