Tema central: diferenciação entre ronco primário e SAOS (apneia obstrutiva do sono) e escolha da conduta baseada na obstrução anatômica da via aérea superior.

Raciocínio clínico: O IAH = 3 caracteriza ausência de SAOS (SAOS ≥ 5). O paciente tem ronco primário com importantes fatores anatômicos obstrutivos: desvio septal, hipertrofia de cornetos e amígdalas grau 4. IMC 23 e Mallampati I reduzem a probabilidade de colapso palatal. A fisiopatologia do ronco envolve vibração de tecidos moles; obstrução nasal aumenta a pressão negativa inspiratória e tonsilas volumosas estreitam a orofaringe, amplificando o ronco.

Gabarito: A – septoplastia, turbinectomia e amigdalectomia.

Justificativa da alternativa correta: Trata diretamente os locais de obstrução responsáveis pelo ronco. Septoplastia/turbinectomia melhoram fluxo aéreo nasal e reduzem esforço inspiratório; amigdalectomia remove tecido vibratório/obstrutivo volumoso (grau 4). Diretrizes e revisões (UpToDate; AAO-HNS) apoiam o tratamento cirúrgico de causas anatômicas evidentes de ronco e obstrução; em adultos com tonsilas grandes, a amigdalectomia é efetiva para aliviar obstrução e ronco. AASM recomenda individualizar terapias do ronco primário com base em anatomia (AASM Oral Appliance Guideline, 2015; UpToDate: Evaluation and management of snoring).

Análise das alternativas incorretas:

B – septoplastia e CPAP: CPAP é indicado para SAOS, preferencialmente moderada a grave, ou leve sintomática. Com IAH 3 e sem sonolência, não há indicação. Além disso, há causa anatômica orofaríngea (tonsilas 4) não abordada.

C – CPAP: Mesma razão: não indicado em ronco primário. Seria tratamento excessivo e de baixa adesão em quem não tem SAOS (AASM OSA Guidelines).

D – aparelho intraoral: Dispositivos de avanço mandibular podem ser úteis no ronco primário, mas são preferíveis quando não há obstrução anatômica importante. Neste caso, tonsilas 4 e obstrução nasal sustentada tornam o dispositivo menos efetivo e pior tolerado. Corrigir a anatomia é prioritário; o aparelho poderia ser cogitado depois se persistirem sintomas.

E – cirurgia ortognática: Indicada para alterações esqueléticas com SAOS relevante (ex.: avanço maxilomandibular), não para ronco primário com exames normais (IAH 3) e Mallampati I.

Pegadinhas e estratégia de prova: - IAH < 5 = ronco primário → evite CPAP e cirurgias de grande porte para SAOS. - Valorize achados anatômicos objetivos (septodesvio, cornetos hipertrofiados, tonsilas 4) → conduta cirúrgica direcionada. - Mallampati I e IMC 23 diminuem a suspeita de colapso palatal, reforçando que o foco é nariz/orofaringe.

Referências úteis: UpToDate (Evaluation and management of snoring in adults); AASM Clinical Practice Guideline on Oral Appliance Therapy (2015); AAO-HNS position statements sobre amigdalectomia em adultos.

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