Tema central: Disfonia com paralisia unilateral de prega vocal indica lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR). No lado esquerdo, o NLR desce ao mediastino e contorna o arco aórtico, sendo frequentemente comprimido por patologias torácicas (tumores pulmonares/mediastinais, aneurisma de aorta).

Alternativa correta: C – Câncer de pulmão

Justificativa: Idoso, tabagista crônico, com disfonia e disfagia por 2 meses e paralisia da prega vocal esquerda em videolaringoscopia. Esse conjunto sugere compressão/infiltração do NLR esquerdo por neoplasia torácica (ex.: tumor de ápice pulmonar ou mediastinal). Em diretrizes, disfonia persistente (>2–4 semanas) em fumante é “sinal de alerta” para malignidade e exige investigação com imagem de pescoço e tórax para rastrear a via do nervo (AAO-HNSF Hoarseness Guideline 2018; UpToDate – Unilateral vocal fold paralysis).

Como raciocinar na prova: achado objetivo de paralisia unilateral + lado esquerdo + tabagismo + sintomas prolongados ⇒ priorize etiologia tumoral torácica. Ausência de cirurgia cervical/torácica recente e de quadro viral reforça neoplasia como hipótese.

Exames recomendados:

• TC com contraste do pescoço ao mediastino (ou TC de tórax dedicada) para avaliar todo o trajeto do NLR esquerdo.
• Nasofibrolaringoscopia (já feita) e, se necessário, EMG laríngea para prognóstico.

Conduta inicial: Encaminhar para investigação oncológica. Suporte vocal com fonoterapia e considerar injeção de medialização se aspiração ou disfonia importante; tiroplastia se paralisia persistente (>6–12 meses). Tratamento específico conforme estadiamento do câncer (NCCN/UpToDate).

Análise das alternativas incorretas

• A) Refluxo laringofaríngeo: causa edema, hiperemia, granuloma e pigarro, mas não provoca paralisia de prega vocal. Laringoscopia mostraria sinais inflamatórios, não imobilidade.
• B) Disfonia espasmódica: distonia laríngea com quebras de voz tarefa-dependentes. Mobilidade das pregas é preservada entre espasmos; não cursa com paralisia fixa.
• D) Nódulo vocal: lesão benigna, geralmente bilateral e simétrica, associada a abuso vocal. Produz disfonia, mas não causa paralisia.
• E) Síndrome de Arnold–Chiari: pode cursar com sintomas neurológicos e, raramente, paralisia laríngea na infância; em adultos não é causa típica de paralisia unilateral isolada de início recente.

Pegadinhas da prova: não confundir “disfonia crônica em fumante” por refluxo ou nódulo. O achado objetivo de paralisia muda totalmente o raciocínio para lesão do NLR. Lado esquerdo reforça investigação torácica.

Fontes: AAO-HNSF Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia), 2018; UpToDate – Evaluation of hoarseness; UpToDate – Unilateral vocal fold paralysis; Harrison’s Principles of Internal Medicine, secções de neoplasias pulmonares e neuropatias do nervo vago/NLR.

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