Tema central: Rinorreia de líquor (LCR) por fístula da base do crânio. Em mulher obesa na sexta década, com meningites bacterianas de repetição e rinorreia unilateral clara (“água de rocha”) que piora ao inclinar a cabeça, o quadro é típico de fístula liquórica espontânea, frequentemente associada à hipertensão intracraniana idiopática.

Alternativa correta: D – Tomografia computadorizada de seios da face

Justificativa: O passo-chave é localizar o defeito ósseo na base do crânio (lâmina crivosa, teto etmoidal, parede do esfenóide). A TC de alta resolução dos seios da face, com cortes finos coronais/axiais, é o exame de primeira linha para mapear a anatomia e o defeito, orientando a cirurgia endoscópica. Diretrizes e revisões (UpToDate; AAO-HNS; Harrison’s) recomendam HRCT para localização inicial, podendo ser complementada por MR cisternography ou CT cisternography se dúvida persistir.

Estratégia de prova (pegadinhas): O histórico de falha de tratamento antialérgico, a rinorreia posicional e as meningites prévias afastam rinite alérgica. Muitos candidatos escolhem exames alérgicos, mas eles não explicam infecção meníngea recorrente.

Por que as demais estão incorretas?

A) Eosinófilos na secreção nasal: marcador de rinite alérgica/não alérgica eosinofílica; não identifica fístula de LCR nem justifica meningites.

B) Teste cutâneo de leitura imediata: avalia sensibilização IgE-mediada. Inútil para suspeita de rinolicorreia e não muda a conduta frente a meningite de repetição.

C) IgE específica no sangue: mesmo raciocínio do item B. Não localiza defeito da base do crânio.

E) Cultura do líquor: indicada se houver meningite aguda. Fora do surto, pode ser normal e não revela o local da fístula; além de ser invasiva e não resolutiva para o problema estrutural.

Diagnóstico complementar útil (fora das opções): confirmação bioquímica do LCR na secreção nasal por beta-2 transferrina ou beta-trace protein (alto valor preditivo), conforme UpToDate/AAO-HNS.

Conduta terapêutica (resumo): reparo endoscópico endonasal do defeito com enxertos; controle da PIC (ex.: acetazolamida, perda ponderal). Vacinação antineumocócica é recomendada; antibioticoprofilaxia contínua não é rotineira.

Dica prática: Em rinorreia unilateral “água de rocha”, que aumenta com manobra de inclinação ou Valsalva e associada a infecção meníngea prévia, pense em fístula de LCR e peça TC de seios da face (alta resolução).

Fontes: UpToDate – Evaluation of CSF rhinorrhea; Harrison’s Principles of Internal Medicine; Revisões AAO-HNS sobre fístula de LCR.

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