Gabarito: C — Tontura Perceptual Postural Persistente (PPPD)

Tema central: avaliação de tontura crônica desencadeada por estímulos visuais e ambientes movimentados, com exame vestibular periférico normal. O foco é diferenciar causas periféricas agudas/episódicas de um quadro funcional crônico (PPPD).

Por que é PPPD? Quadro de tontura e instabilidade por >3 meses, agravada por movimentos, ambientes ricos em estímulos visuais e postura ereta, frequentemente associada a ansiedade, com exame vestibular normal (sem nistagmo espontâneo/posicional, Dix-Hallpike negativo, Head Impulse Test negativo, Skew normal). Esses são os critérios da Bárány Society para PPPD (Staab et al., 2017) e estão alinhados ao UpToDate.

Estratégia de prova: Atenção à cronicidade, aos gatilhos visuais e à normalidade do exame. A ausência de sintomas auditivos ajuda a afastar doenças da orelha interna com componente coclear.

Análise das alternativas:

A) VPPB: tipicamente cursa com vertigem breve e posicional e Dix-Hallpike positivo com nistagmo característico. Aqui o teste foi negativo e os sintomas são persistentes com sobrecarga visual, o que não condiz. (Diretrizes AAO-HNS e UpToDate)

B) Neurite vestibular: quadro agudo de vertigem contínua por dias, com nistagmo espontâneo e Head Impulse Test positivo (déficit periférico). Neste caso, sintomas são crônicos e o HINTS é normal, afastando neurite. (HINTS exam; UpToDate)

D) Doença de Ménière: episódios de vertigem recorrentes associados a hipoacusia neurossensorial flutuante, zumbido e plenitude aural. A paciente nega sintomas auditivos e não há caráter episódico típico. (Diretrizes AAO-HNS)

E) Schwannoma vestibular: geralmente apresenta hipoacusia neurossensorial unilateral progressiva, zumbido e desequilíbrio crônico leve; vertigem franca é incomum. Ausência de sintomas auditivos torna essa hipótese pouco provável; diagnóstico é por RNM de ângulo ponto-cerebelar quando suspeito. (Harrison’s; UpToDate)

Critérios diagnósticos de PPPD (Bárány Society): (1) tontura/instabilidade por ≥3 meses; (2) piora com postura ereta, movimento ativo/passivo e estímulos visuais complexos; (3) muitas vezes após evento precipitante (ex.: crise vestibular, estresse/ansiedade); (4) impacto funcional; (5) achados estruturais ausentes ou não explicativos.

Conduta recomendada: educação e manejo de gatilhos (sono, estresse), reabilitação vestibular com dessensibilização visual/posicional, terapia cognitivo-comportamental e, quando necessário, ISRS/ISRN (evidência de benefício funcional). Fontes: Bárány Society 2017; UpToDate.

Pegadinhas: VPPB com Dix-Hallpike negativo e sintomas contínuos não fecha; neurite vestibular não é crônica com HINTS normal; ausência de queixas auditivas afasta Ménière e schwannoma.

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