Gabarito: E (errado)

Tema central: indicação de inibidores de SGLT2 em diabético com doença renal crônica (DRC) avançada visando redução de risco cardiovascular.

Raciocínio clínico: A paciente tem DRC estádio G4 (TFG 18 mL/min/1,73 m²) com albuminúria A3 (340 mcg/mg ≈ 340 mg/g), diabetes e HAS de longa data, portanto alto risco CV e de progressão renal. Apesar dos inegáveis benefícios cardiorrenais dos SGLT2, as diretrizes recomendam iniciar a classe quando a TFG é ≥ 20–25 mL/min/1,73 m² (dependendo do agente). Com TFG 18, não se recomenda iniciar SGLT2 para redução de risco CV/renal.

Base em evidências e diretrizes:

• KDIGO 2022/2024: iniciar SGLT2 em DRC diabética com TFG ≥20; pode-se manter se já em uso até diálise/transplante.
• ADA Standards of Care 2024/2025: SGLT2 para proteção cardiorrenal em T2D com DRC se TFG ≥20–25; não iniciar abaixo disso.
• Ensaios: DAPA-CKD (≥25), EMPA-KIDNEY (≥20) mostraram benefício; não há evidência de início com TFG 18.

Conclusão: A afirmação “deve ser prescrito” é falsa porque a TFG está abaixo do limiar de início recomendado. Se já estivesse em uso anteriormente, poderia ser mantido; não é o caso descrito.

Análise das alternativas:

• C (certo) — incorreta: ignora o limiar de TFG para início da classe. Mesmo com alto risco CV, não se inicia SGLT2 com TFG 18.
• E (errado) — correta: reflete as recomendações atuais e a população dos ensaios clínicos.

Pegadinhas da prova: O enunciado destaca “albuminúria elevada” e “risco CV”, o que naturalmente sugere SGLT2. Contudo, a palavra-chave é a TFG = 18, abaixo do ponto de corte para iniciar a medicação.

Condutas práticas associadas (reforço para prova):

• Suspender metformina (TFG <30).
• Reavaliar sulfonilureia (ajuste/risco de hipoglicemia na DRC).
• Manter IECA (enalapril) e otimizar PA (<130/80 se tolerado); considerar diurético de alça para edema.
• Estatina para prevenção CV (LDL 102, alto risco).
• Considerar GLP-1 RA com benefício CV (ex.: semaglutida) que pode ser usado em TFG baixa.

Referências: KDIGO 2022/2024 Diabetes Management in CKD; ADA Standards of Care 2024/2025; DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY; Diretrizes SBC/SBD sobre DRC e risco CV.

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TFG < 20 mL/min/1,73 m² - NÃO INICIAR iSGLT2

GAB: ERRADO