Menina, 3 anos e 6 meses, apresentou movimentos de
pernas e braços e perda de consciência há cerca de
40 minutos, com duração de 10 minutos. No caminho
para o atendimento, reiniciou a convulsão há 15 minutos da entrada na sala de emergência. Foi liberada a via
aérea e foi medicada com midazolam intranasal. A glicemia foi medida em 80 mg/dL, foi colocada máscara com
oxigênio, monitoração de sinais vitais e puncionado acesso venoso. Como persistiram movimentos tônico-clônicos, foi repetido midazolam, agora IV, após 5 minutos, e
providenciada coleta de exames laboratoriais, persistindo movimentos tônico-clônicos. A mãe refere episódio de
convulsão febril aos 2 anos de idade, com boa recuperação, sem uso de medicação.O diagnóstico e a conduta indicada são respectivamente:

Question

Menina, 3 anos e 6 meses, apresentou movimentos de
pernas e braços e perda de consciência há cerca de
40 minutos, com duração de 10 minutos. No caminho
para o atendimento, reiniciou a convulsão há 15 minutos da entrada na sala de emergência. Foi liberada a via
aérea e foi medicada com midazolam intranasal. A glicemia foi medida em 80 mg/dL, foi colocada máscara com
oxigênio, monitoração de sinais vitais e puncionado acesso venoso. Como persistiram movimentos tônico-clônicos, foi repetido midazolam, agora IV, após 5 minutos, e
providenciada coleta de exames laboratoriais, persistindo movimentos tônico-clônicos. A mãe refere episódio de
convulsão febril aos 2 anos de idade, com boa recuperação, sem uso de medicação.O diagnóstico e a conduta indicada são respectivamente: Alternativa A: estado de mal epilético estabelecido; fenitoína IV Ou Alternativa B: estado de mal epilético estabelecido; tiopental IV em
bolus a cada 5 minutos. Ou Alternativa C:  estado de mal epilético iminente; diazepam IV Ou Alternativa D: estado de mal epilético refratário; midazolam em
infusão contínua. Ou Alternativa E: estado de mal epilético refratário; intubação orotraqueal e propofol IV em bolo.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] estado de mal epilético estabelecido; fenitoína IV Gabarito: AFundamento decisivo: O caso segue o algoritmo do estado de mal epilético convulsivo: crise com mais de 5 minutos ou recorrente sem recuperação da consciência deve ser tratada como estado de mal, e a persistência após benzodiazepínico inicial e sua repetição indica antiepiléptico IV de segunda linha. Como a criança permaneceu com movimentos tônico-clônicos após midazolam intranasal e depois IV, trata-se de estado de mal epilético estabelecido, com indicação de fenitoína IV.Tema central: Estado de mal epiléticoAnálise das alternativasACertaA alternativa correta acerta a classificação e o próximo passo terapêutico. O enunciado mostra crise prolongada/recorrente sem controle e sem recuperação sustentada, já além do limiar operacional de estado de mal epiléptico convulsivo. Como houve falha de duas intervenções com benzodiazepínico, o algoritmo clássico não indica repetir indefinidamente essa classe nem saltar diretamente para anestésicos; indica anticonvulsivante intravenoso de segunda linha. Fenitoína IV é uma opção clássica dessa etapa.BErradaErrada porque tiopental em bolus repetidos pertence ao escalonamento anestésico avançado, usado em contexto de refratariedade e suporte intensivo. Aqui ainda não foi tentada droga antiepiléptica IV de segunda linha, então a alternativa pula uma etapa obrigatória do manejo.CErradaErrada por dois motivos médicos concretos: a classificação temporal está subestimada, porque o quadro já é estado de mal epiléptico convulsivo e não fase iminente, e o tratamento proposto repete a classe dos benzodiazepínicos após falha de midazolam intranasal e IV, quando o passo correto é avançar para segunda linha intravenosa.DErradaErrada porque midazolam em infusão contínua é conduta de estado de mal refratário. Pela base, refratariedade pressupõe falha de benzodiazepínico e também de pelo menos um antiepiléptico de segunda linha adequadamente administrado. Como isso ainda não ocorreu, chamar de refratário e iniciar infusão contínua é escalonamento precoce.EErradaErrada porque intubação orotraqueal e propofol em bolo configuram manejo anestésico avançado, próprio de estado de mal refratário ou de necessidade ventilatória descrita, o que não foi demonstrado no enunciado. A falha foi apenas de benzodiazepínicos; faltou a etapa intermediária com anticonvulsivante IV de segunda linha.Pegadinha da questãoA banca tenta fazer o candidato confundir falha de duas doses de benzodiazepínico com estado de mal refratário. O ponto decisivo é que, antes de anestésicos contínuos, ainda cabe a etapa de segunda linha IV; por isso o quadro é tratado como estado de mal epiléptico estabelecido.Dica para questões semelhantesSe a crise dura mais de 5 minutos ou recorre sem recuperação da consciência, pense em estado de mal epiléptico convulsivo.Após benzodiazepínico inicial e repetição sem cessação da crise, o próximo passo é antiepiléptico IV de segunda linha.Reserve o rótulo de refratário para quando também falhar uma droga de segunda linha adequadamente administrada.Antecedente de convulsão febril não muda a sequência da conduta aguda quando a questão cobra classificação e tratamento do estado convulsivo.

Menina, 3 anos e 6 meses, apresentou movimentos de pernas e...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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