Tema central: tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto risco (maciço) e indicação/contraindicação de trombólise sistêmica.

Raciocínio clínico: Idoso com dor pleurítica, dispneia, síncope, hipotensão (88/56 mmHg), taquicardia, turgência jugular e ecocardiograma com hipocinesia de VD e hipertensão pulmonar — quadro típico de TEP de alto risco com choque/instabilidade por falência aguda do VD (choque obstrutivo). A quimioterapia e o glioblastoma aumentam o risco trombótico.

Ponto-chave/pegadinha: Em TEP de alto risco, a trombólise sistêmica seria, em geral, a terapia de escolha. Contudo, este paciente tem neoplasia intracraniana (glioblastoma), que é contraindicação absoluta à trombólise, dado o alto risco de hemorragia intracraniana. Logo, não se deve infundir alteplase (mesmo em veia periférica).

Gabarito: E – errado.

Justificativa da alternativa correta (E): As diretrizes ESC 2019/2024 e CHEST/ACCP 2021 indicam trombólise em TEP de alto risco na ausência de contraindicações. Tumor intracraniano é contraindicação absoluta à trombólise (também ressaltado em UpToDate e Harrison’s). Portanto, a afirmação de “indicar alteplase” está incorreta neste contexto.

Análise da alternativa incorreta (C – certo): Seria verdadeira se o paciente não tivesse contraindicações maiores. A administração periférica de alteplase é aceitável tecnicamente, mas neste caso é proibitiva pela presença de glioblastoma. Hemoptise, por si só, é contraindicação relativa; o impeditivo principal é o tumor intracraniano.

Conduta recomendada (segundo ESC/SBC/CHEST):

- Anticoagulação imediata com heparina não fracionada (preferível na instabilidade e quando há possibilidade de procedimentos).

- Suporte hemodinâmico: oxigênio, vasopressor (noradrenalina), volume com cautela.

- Reperfusão sem trombólise: embolectomia cirúrgica ou terapia por cateter (ex.: trombectomia mecânica), com transferência urgente ao centro terciário.

- Filtro de VCI apenas se houver contraindicação à anticoagulação (não é o caso aqui).

Estratégia de prova: Diante de TEP de alto risco, procure “red flags” de contraindicação à trombólise: neoplasia intracraniana, hemorragia intracraniana prévia, AVC recente, neurocirurgia recente. Se presente, opte por embolectomia/cateter e heparina.

Referências essenciais: ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute PE (2019; atualização 2024); CHEST Guideline and Expert Panel Report on Antithrombotic Therapy for VTE (2021); UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine; Diretrizes brasileiras de TEP (SBC/SBPT).

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!

Paciente com contraindicação absoluta à trombólise devido neoplasia primária intracraniana.