Idosa de 74 anos de idade comparece à consulta médica em um...
Idosa de 74 anos de idade comparece à consulta médica em uma unidade básica de saúde por causa de tremor na cabeça. Faz uso regular de captopril em razão de hipertensão arterial sistêmica e, desde o início desse ano, está em uso de levodopa e biperideno. Quando questionada acerca de hábitos de vida, informa que é evangélica, nunca fumou e nem consumiu bebida alcoólica. Conta que agendou uma consulta na rede privada e foi diagnosticada com doença de Parkinson (DP). Relata que fez uso de levodopa, mas, como não houve melhora com esse tratamento, o médico preferiu acrescentar biperideno. Mesmo assim não obteve melhora. Por esse motivo, procurou atendimento na rede pública. Percebe que o tremor piora quando está nervosa e melhora se estiver tranquila. Ao exame físico, observam-se PA = 135 mmHg x 85 mmHg; FC = 85 bpm; FR = 18 irpm; e SatO2 em torno de 95% em ar ambiente. Não apresenta rigidez de nuca, nem bradicinesia, nem alteração na postura. Ao exame neurológico, demonstra presença de tremor na cabeça, tipo SIM-SIM, e um discretíssimo tremor em mãos (postural). O restante do exame neurológico está normal. Apresentou exames laboratoriais normais, quais sejam TC de crânio e ecodoppler de carótidas e vertebrais.
Tendo em vista esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
O tratamento, para esse caso, com melhor chance de
sucesso, é o uso de propranolol de ação prolongada.
Gabarito comentado
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Gabarito: E — Errado
Tema central: O caso clínico envolve o diagnóstico diferencial entre tremor essencial e Doença de Parkinson, com foco no tratamento do tremor que acomete principalmente a cabeça.
Entendendo o caso: Uma paciente idosa apresenta tremor na cabeça do tipo “sim-sim” (movimento de afirmação), sem outros sinais parkinsonianos clássicos (ausência de bradicinesia, rigidez ou alterações posturais). O tremor piora com ansiedade e melhora com o relaxamento – achados típicos de tremor essencial (TE) e não de Doença de Parkinson (DP).
Diagnóstico diferencial:
- DP: Tremor de repouso, geralmente associado a bradicinesia e rigidez.
- TE: Tremor postural/cinético, pode acometer mãos, cabeça (“sim-sim” ou “não-não”) e, raramente, aparecendo isoladamente. Ausência de outros sintomas parkinsonianos.
Estratégias de leitura: Observe os detalhes-chave — ausência de sinais extrapiramidais e tremor principal na cabeça. Fique atento: tremores na cabeça são atipicamente tratados com propanolol.
Análise da alternativa (E — Errado):
- Propranolol: É de fato a droga de escolha para tremor essencial predominante em membros, com eficácia média de 50%. Contudo, sua eficácia para tremor na cabeça é sabidamente limitada. (Ver UpToDate, 2023; “Management of essential tremor”)
- Melhor tratamento para tremor na cabeça: A toxina botulínica tipo A é comprovadamente mais eficaz, atuando diretamente sobre os músculos acometidos, reduzindo a intensidade do tremor com sucesso comprovado em estudos clínicos. (Boston Scientific, Manual de Neurologia – Adams & Victor)
Resumindo: Propranolol não é o tratamento com “melhor chance de sucesso” neste caso. O uso de toxina botulínica tipo A está mais indicado segundo consensos e diretrizes internacionais (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do MS, 2021).
Pegadinhas: Lembre-se de observar a localização do tremor: propranolol não resolve tremor de cabeça. Questões trazem frequentemente esse detalhe para testar seu conhecimento clínico.
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